44传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心医院儿科江泓•病例特点：•患儿，女，4岁。•因“发热伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天”入院•7天前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.8℃左右，伴流涕，无寒战及抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，在家给予口服头孢他啶及尼美舒利等药物，发热无减轻，6天前家长发现患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，继续口服上述药物两日，患儿热退，但双眼脸水肿无好转。自起病以来，患儿精神饮食欠佳，睡眠可，小便略减少，大便正常，体力体重无明显变化。•既往体健。•查体：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，BP105/70mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染，无出血点，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双眼脸水肿，咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分必物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。•门诊资料：尿潜血（++）、蛋白（-）、白细胞（-）。尿沉渣镜检：RBC8～10个/Hp,蛋白（-）。血常规：WBC16.67×109/L、RBC3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT120×109/L，外周血细胞形态示成熟红细胞大小及形态未见明显异常，异型淋巴细胞占10%。•定义•病原学和流行病学•发病机制•临床表现•辅助检查•诊断和鉴别诊断•治疗和预后概论•传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染疾病。•主要临床特征为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。•虽然EB病毒可引起传染性单核细胞增多症，但是并不是所有的EB病毒感染都表现为传染性单核细胞增多症。返回病原学EB病毒的特点：EB病毒是普遍存在于淋巴组织中的一种疱疹病毒，属于有包膜的双链DNA病毒，它在上皮细胞和B淋巴细胞中复制，在原发感染后，通常表现为潜在持续感染或带病毒状态（只发生B淋巴细胞选择性感染）。抗原膜抗原(MA)衣壳抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生相应的抗体VCA-IgM是新近感染的标志流行病学一、传染源病人、隐性感染者、携带者二、传播途径主要经口-口接触传播可经输血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群年长儿及青少年多见四、流行特征季节：四季均可发生，以秋末、冬初较多流行状况：多为散发，也可呈一定规模的流行接吻病返回发病机制EBV上皮细胞感染（唾液腺）咽部（扁桃体的B淋巴细胞）咽峡炎颈部淋巴结肿大持续带病毒其它部位B淋巴细胞血液多克隆B淋巴细胞活化多克隆抗体特异性抗体嗜异性抗体自身抗体等Tc产生作用于携带EBV的B淋巴细胞变异淋巴细胞一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等B淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它B淋巴细胞产生特异性抗体返回临床表现1、发热2、咽峡炎3、淋巴结肿大4、肝脾肿大5、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻7、其他发热一般体温在38-40℃之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。返回咽峡炎为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者。返回淋巴结肿大•为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。返回肝脾肿大•50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1‰的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约2／3患儿有肝功异常，＜5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。返回皮疹•约3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。返回严重的上呼吸道梗阻•发生率约为1%-1‰，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。返回其他•约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。返回实验室检查一、血常规WBC总数升高，淋巴细胞增多变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L二、血清学检查1.嗜异性凝集试验2.EB病毒抗体测定特异性VCAIgM检测三、EBV-DNA检测返回返回三、嗜异性凝集试验•是非特异性抗体，在青少年阳性率80-90%，凝集效价在1：64以上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上有诊断价值，该试验阳性出现时间可早在病后2-3天，迟在第10周，多在病程第2周逐渐上升，多在3月内消失，个别可持续12月，故效价逐周上升4倍以上者诊断意义更大。在流行性腮腺炎、风疹、血清病和淋巴瘤的患儿中也可阳性，但滴度较低。另外应注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴性，可作EB病毒相关抗体检查协助诊断。返回EB病毒抗体检测EB病毒抗体急性感染近期感染曾感染（0-3月）（4-12月）（＞12月）特异性VCA-IgM+----VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特异性嗜异性凝集试验+----表：EB病毒感染的血清学变化返回诊断一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征二、变异淋巴细胞大于10%或总数1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性EB病毒VCA抗体阳性PCR检测EBV-DNA阳性鉴别诊断返回治疗一、一般治疗二、对症治疗为主要治疗措施三、抗病毒治疗干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效不确切四、肾上腺皮质激素重症患者短程使用肾上腺皮质激素可减轻症状对症治疗•1、急性期应卧床休息，触诊脾脏时轻柔，以防脾破裂；恢复期避免腹部受撞，排便忌用力，建议临床症状消失后1月内应避免剧烈活动。若脾破裂，应输血并及时切脾。•2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适当的保肝药物，尽力避免损伤肝脏的药物。饮食宜清淡，但热量要足够，可适当补充维生素B和C。关于抗生素的应用•对于咽培养中发现其它病原菌，或咽部、扁桃体继发其它细菌感染，可选用红霉素30-50mg/kg.d，分1-2次静滴，注意浓度为0.5-1mg/mL；亦可用甲硝唑。对于无症状咽部链球菌携带者，不主张使用抗生素，青霉素类抗生素易引发多发皮疹。抗病毒治疗•抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等对EB病毒有效，目前临床使用较多，据观察可缩短病程，减轻临床症状。关于肾上腺皮质激素的应用•肾上腺皮质激素具有缩短热程、缩小淋巴结和改善全身症状的作用，但因有抑制细胞免疫功能的作用，现对肾上腺皮质激素的应用仍有分歧，有个别报道使用激素后并发败血症、神经系统疾病等。故在严重病例，出现呼吸道阻塞或血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎神经系统并发症时方可加用激素，宜短疗程。常用强的松0.7mg/kg.d,每日递减0.1mg/kg.d，共用6天。预后自限性疾病，大多数预后良好病程为1~2周。少数病人的病程迁延，达数周、数月、甚至数年病死率1%，主要死因为喉梗阻、噬血细胞综合征、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等结束