消化性溃疡药物治疗

1消化性溃疡的药物治疗（pepticulcer，PU）2消化性溃疡(PU)药物治疗发展史：1、1910年“无酸无溃疡”学说提出,碱性药物用于临床，如碳酸氢钠2、1976年H2RA应用于临床并不断更新，西咪替丁3、1979年质子泵抑制剂（PPI）合成用于临床并不断更新，奥美拉唑4、1982年Hp被发现与溃疡发病及复发密切相关，1996年美国国立卫生研究院对PU治疗达成共识：Ｈp阳性溃疡无论初发或复发均应根除Hp3消化性溃疡药物治疗主要进展：１确定了根除Hp的临床意义完善、统一了根除Hp的方案２新的PPI不断用于临床３不断完善PU的治疗策略4一、消化性溃疡概述（一）定义：消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)，因溃疡的形成与胃酸—胃蛋白酶的消化作用有关而得名5（二）临床表现：特点：慢性、周期性、节律性上腹痛消化不良症状①慢性：慢性反复发作，几年甚至几十年②周期性：缓解—复发交替,具有季节性,多在秋冬和冬春之交发病③节律性：腹痛发作与进食有关，时间上有一定的规律巴山医药论坛（三）并发症1、上消化道出血：止血、补充血容量2、穿孔：胃穿孔、肠瘘，手术治疗3、幽门梗阻：主要见于DU、幽门管溃疡4、癌变（1%）：45岁以上，有慢性GU史7（四）流行病学1、发病率：常见病，呈世界性分布,约10%近20年来DU患病率明显上升，我国DU:GU=3:1PU的发病具有季节性,多在秋冬、冬春之交发病2、性别:男女，尤其DU患者以男性居多。3、年龄：青壮年多见GU发病年龄较迟，平均较DU晚10岁8二、病因和发病机理损害因素——保护因素失去平衡这是目前公认的Pu的发病机制溃疡的成因图胃酸及胃蛋白酶微生物（HP）药物（NSAID等致黏膜损伤）其他：饮食、饮酒、吸烟、应激、胆汁等粘膜、粘液，局部粘膜的血流，十二指肠的反馈抑制前列腺素(PG)等保护因素损害因素消化性溃疡发病的现代理念NOacid,NOulcerNOHP,NOulcer没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成11（一）胃酸和胃蛋白酶：NOacid,NOulcer消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。壁细胞分泌胃酸的3条兴奋途径：①胆碱能受体②胃泌素受体H+-K+-ATP酶→泌酸③组胺H2受体（质子泵）12（二）幽门螺杆菌感染：NOHP,NOulcer①消化性溃疡患者中Hp感染率高：DU检出率为90%；GU为70-80%。②根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发率为50-70%，而根除Hp可使PU的年复发率降到5%以下。③Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制；Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。13（三）非甾体抗炎药：（NSAIDs）①药物：如阿斯匹林、保泰松、消炎痛等长期服用有5-30%可产生溃疡或诱发溃疡。②NSAID致溃疡的原因：a:药物对粘膜有直接刺激作用，破坏粘膜屏障。b:抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成，削弱了胃粘膜的保护机制。NSAID溃疡主要是胃溃疡。病因五、其它因素1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。2.遗传因素3.胃十二指肠运动异常15（四）其他因素1、遗传因素：PU存在有“家庭群集”现象2、应激和心理因素：迷走神经影响胃十二指肠运动、分泌和粘膜血流（五）胃十二指肠运动异常：1、胃排空快；2、胃排空慢；3、十二指肠—胃反流：碱性液对胃粘膜有损伤（七）其他危险因素：1、吸烟；2、饮食不规律；3、抑郁、焦虑16三、治疗：目的：消除病因，解除症状、愈合溃疡、防止复发，避免并发症。一般治疗：1、注意饮食2、减少药物损伤3、注意休息，避免精神紧张，保持生活规律药物治疗1、降低胃酸2、保护胃粘膜3、根除Hp治疗4、解除症状：胃肠促动力药HP的药物治疗降低胃酸保护胃粘膜根除Hp治疗1718（一）降低胃酸治疗1、抗酸药：弱碱性药，中和胃酸，提高PH值代表药物：碳酸氢钠（小苏打片）复方氢氧化铝（胃舒平）临床评价：1）作用时间短、疗效差。2）副作用多。3）临床已很少使用。2、抑酸药GH2MPPH+K+丙谷胺西米替丁哌仑西平奥美拉唑抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞202、抑酸药（1）抗胆碱药物：哌仑西平对M2受体有高度亲和性，能选择性抑制胃酸分泌（2）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺与胃泌素的组成相似，可竞争性拮抗胃泌素的作用，抑制胃酸分泌。副作用多，作用弱，疗效差，临床已不常用（3）H2受体拮抗剂（H2-RA）（4）质子泵抑制剂（PPI）第一代：西米替丁（cimitidine）0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替丁（famotidine）20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）0.15bid或0.3qn罗沙替丁（roxatidine）H2受体拮抗剂机理：与壁细胞H2受体结合，抑制胃酸分泌服药时间：餐前+睡前（QD+QN）22H2受体拮抗剂不良反应:一般性：偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。临床评价：抑酸作用较强;价廉物美，易复发。曾经是治疗溃疡病最常用的药物。H2受体拮抗剂药物相互作用:西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响.质子泵抑制剂（PPI）PPI即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。用于治疗酸相关性疾病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。作用机理胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，阻断泌酸的最后环节，与H2受体拮抗剂相比较，PPI抑酸作用强、起效快、时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌25GH2MPPH+K+丙谷胺西米替丁哌仑西平PPIs壁细胞作用机制PPIs多为弱碱性药物，其原药活性极小。当药物到达分泌管和酸性腔，该处pH1，使原药在此被质子化而带有正电荷，转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再与H+/K+-ATP酶的巯基脱水偶联形成一个不可逆的共价二硫键，从而抑制该酶的H+/K+转运，发挥抑制酸分泌作用。2627质子泵抑制剂（PPI）常用药物：奥美拉唑（Omeprazole）20-40mg/d兰索拉唑（Lansoprazole）30-60mg/d泮托拉唑（Pantoprazole）40-80mg/d雷贝拉唑（Rabeprazole）10-20mg/d埃索美拉唑（Esomeprazole）40mg/d28PPI用法及注意事项：服药时间：早晚均可（以晨起服用佳）一般1-2次/日参考疗程：GU4－8W，DU2－4W。注意反跳。29PPI临床评价：*选择性作用于泌酸最后环节（质子泵）抗酸作用最强。*不可逆与H+-K+-ATP酶结合，壁细胞要有新的酶产生才能恢复泌酸功能，作用时间长PPI与H2阻断药作用的比较作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增胃内pH维持平稳对组胺及夜间胃酸分泌抑制强，其他作用弱迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大PPIH2-RA（二）保护胃粘膜治疗：胃黏膜保护剂是保护和增强胃黏膜防御机能的一类药物，进入胃肠道后可迅速与黏膜结合，尤其是与受损黏膜相结合后形成薄膜，覆盖在黏膜表面，使之不再受到各种有害物质（消化液、药物等）的侵袭，起隔离作用。黏膜保护剂还可促使消化道黏膜细胞分泌黏液等保护性物质，有促进黏膜修复的作用。31代表药物：*枸橼酸铋钾、果胶铋等秘剂*硫糖铝*前列腺素*蒙脱石制剂*替普瑞酮*瑞巴派特331、铋剂：（枸橼酸铋钾，胶体果胶铋）作用机理：a.溃疡隔离作用；b.保护粘液-HCO3-屏障；c.促进前列腺素分泌；d.促进上皮重建；e.抗Hp作用：既可杀Hp.又可抑制Hp产生酶34用法及注意事项：服药时间：餐前服用，参考疗程：8W副作用：较少，有黑便，长期服用有铋的积蓄作用铋剂肾脏排泄，肾功能不全慎用铋剂：352、铝制剂：硫糖铝（1）作用机理：在pH＜4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。（2）用法及注意事项：餐前服用。本品与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、氟喹诺酮或地高辛同时服用，可减少这些药物的吸收，故不应同服；与多酶片合用时，两药的疗效均降低。（3）副作用：副反应很少，主要表现为便秘文献报道：慢性铝中毒，与老年痴呆有关。363、前列腺素：作用机理：细胞保护作用，抑制酸分泌。常用药物：米索前列醇（misoprostol）200μgQid恩前列素（enprostil）35μgBid注意事项：因此类药物价格昂贵，副作用较多，如腹痛、腹泻、子宫收缩等，目前不作常规治疗药物。374、其他胃粘膜保护药：吉法酯替普瑞酮瑞巴派特38（三）根除Hp治疗需要Hp检测者：消化性溃疡胃恶性粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤早期胃癌切除术后有胃癌家族史39抗Hp治疗想理方案标准：（1）根除率90%:根除指停药一月以上复查Hp仍为阴性。（2）疗程7-14天：疗程长短取决于选用的方案（3）依从性好:无严重副作用,病人易接受（4）价格适宜:（5）耐药发生率低：临床常用的抗生素有：克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素。40抗Hp治疗联合用药主要组合方式：（1）PPI+两种抗生素（2）CBS+两种抗生素（3）四联疗法：又称补救疗法,标准三联＋PPI，即PPI+CBS+两种抗生素（4）其他方案:H2RA+CBS+抗生素41抗Hp常用联合治疗方案1、三联疗法：CBS+阿莫西林+甲硝唑（替硝唑）疗程：14天；根除率90%2、新三联疗法PPI+克拉霉素（阿莫西林）+甲硝唑（替硝唑）疗程：7天；根除率9042Hp根除失败的原因：a、耐药菌株：基因突变b、抗生素对于非生长活跃期的Ｈp无杀伤作用c、宿主原因：依从性差﹑基因多态性﹑免疫状态及再感染Hp根除失败的原因很复杂，据此制定有效的方案有助于减少溃疡的复发促胃肠动力药目的：缓解症状药物：–甲氧氯普胺–多潘立酮–西沙必利44（四）NSAIDs相关性溃疡的治疗和预防①停止或减量使用NSAID②PPI治疗及预防③同时加粘膜保护剂④根除Hp。45（五）老年人溃疡:临床特点:60岁，资料表明现在比60年代增长了2倍胃溃疡多；症状不典型者多；并发症多（出血）；合并症多；高位溃疡多；发生癌变者多；Hp感染多；NSAID相关溃疡多；溃疡愈合率低（少）46老年人溃疡治疗：a根除Hp：感染率高，癌变率高方案：新三联或四联,老人抗生素可适当减量b药物性胃炎及相关性溃疡：如NSAID方案：停药或减量选择性环氧化酶-2抑制剂(罗菲昔布)c注意其他药物不良反应：消化道不良反应47（六）溃疡复发的预防：①祛除诱发及易感因素：如NSAID、饮酒、吸烟等②排除其他疾病③彻底根除Hp④维持治疗：主要措施，下列需维持：a:不能停用NSAID者b：Hp相关性溃疡，Hp未根治者c：Hp相关性溃疡，Hp已根治者，但曾有并发症的高龄患者，伴有其他严重伴随疾病者d：Hp阴性的溃疡药物：多使用H2RA或ＰＰＩ，半量睡前顿服48溃疡病的治疗从抗酸药到PPI,从单一药物到联合用药,从愈合溃疡到降低复发,现已使PU成为了一个可治愈的疾病a:死亡率1%预后良好b:死亡主要见于老年患者