科室院感管理质量考核评分标准

科室院感管理质量考核评分标准受检科室：时间：总分：项目检查标准分值考核细则扣分组织管理1.组织与制度建设：5分查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识2.建立科室院感管理文档：5分查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等2.2消毒效果监测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：15分实地查看，一项不合要求扣1.5分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。6.进入治疗室必须穿隔离衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20分实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录.2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗手。4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次。6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。消毒隔离8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。同上9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容10分实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识6.职业暴露的及时报告和正确处理抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征10分查看病例，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识感染病例管理1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负责15分查看病历、记录，院感病例每漏报1例扣1分，传染病病例每漏报1例扣5分，其它一项不合要求扣2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病案首页相关项目填写齐全、规范。3.医院感染病例漏报率≤10%3分4.医院感染病原学检测送检率＞60%5、I类切口手术部位感染率≤0.5%。6、抗菌药物使用率力争50%.7、按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。消毒效果监测各项监测达标：10分查看报告、记录，每项占2分，一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度＜70uw/cm2扣1分1.空气监测2.物体表面监测3.医务人员手监测4.使用中消毒剂监测5.紫外线灯管照射强度监测每年2次医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用10分查看记录，实地查看，1~6一项不合要求扣1.3分，7不合要求扣2分2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物