施工单位用表

安全监督登记表编号：工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）□新建□改扩建□其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓名联系电话注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号姓名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价万元结构/层次（结构/X﹢XX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负责人联系电话编号：编号：企业名称安全生产许可证编号企业地址安全生产许可证有效期项目负责人姓名联系电话现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间：年月日时分至时分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年月日注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。编号：安全隐患整改完成情况报告书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：根据你单位xxxx年xx月xx日签发的《安全隐患限期整改通知书》xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将《安全隐患整改完成情况报告书》及整改佐证材料报上。整改情况简述：施工单位：（公章）项目负责人（签字）：监理单位:（公章）总监理工程师（签字）：建设单位：(公章)项目负责人（签字）：年月日注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号：恢复施工申请书xxxxxxxxxxxx（监督机构）：根据你单位xxxx年xx月xx日签发的xxx号《安全隐患停工整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目存在的xxxxxxxxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。施工单位：（公章）项目负责人（签字）：监理单位:（公章）总监理工程师（签字）：建设单位：(公章)项目负责人（签字）：年月日注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出整改完成情况。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号：中止施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已施工到xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（工程形象），该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，拟于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话：（建设单位公章）年月日施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。编号：恢复施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，工程形象为xxxxxxx该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于xxxx年xx月xx日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人签字：联系电话：编号：终止施工安全监督申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。申请单位：（建设单位公章）年月日建设单位项目负责人（签字）：联系电话：施工单位项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：（施工单位公章）（监理单位公章）年月日年月日编号：工程项目安全生产标准化考评申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。施工单位项目负责人：施工单位安全负责人：（施工单位公章）年月日建设单位项目负责人：（建设单位公章）年月日总监理工程师：（监理单位公章）年月日注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进行检查的记录及整改情况。附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师工程施工现场平面布置示意图编号：工程名称注：1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。危险性较大的分部分项工程清单工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下﹢地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程□基坑（槽）的开挖深度≥3m。模板工程支撑体系□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。□采用起重机械进行安装的工程。□起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。□附着整体和分片提升脚手架工程。□悬挑脚手架工程。□吊篮脚手架工程。□自制卸料平台、移动操作平台工程。□新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程。□采用爆破拆除工程。其他□建筑幕墙安装工程。□钢结构、网架、索模结构安装工程。□人工挖孔桩工程。□地下暗挖、顶管及水下作业工程。□预应力工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下﹢地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。□起重量≥300kN的起重设备安装工程。□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程。□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。□跨度≥36m的钢结构安装工程。□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。□地下暗挖、顶管及水下作业工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“□”内打“√”。安全文明施工费投入计划表工程名称施工单位费用总额序号费用名称单位数量金额（万元）投入时间合计注：1．费用总额为招投标确定的金额。2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表工程名称序号自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）情况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。大门：铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3宣传公示按要求设置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。悬挂安全文明宣教图文。4现场布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。施工单位意见项目负责人（签字）：（单位公章