围术期镇痛的挑战与思考

围术期镇痛：挑战与思考CompanyLogo主要内容手术后疼痛与痛觉敏化1常用围术期镇痛药物作用靶点2围手术期镇痛新理念3不同手术围术期镇痛4概述57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术前患者关心的问题治疗不足现象严重–超过230万美国人每年经历术后痛–77%患者报告有术后痛–80%的患者报告疼痛为中-重度–超过一半的患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.治疗不足的原因医患双方均认为：手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛手术后疼痛•手术后疼痛：（postsurgicalpain，PP）是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛循环系统：血压，心率消化系统：肠麻痹，腹胀代谢变化：高血糖凝血系统：高凝状态呼吸系统：肺活量减少出院时间：延长1.Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2.ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.减少肺部感染、泌尿系统感染减少深静脉栓塞减少神经根与周围组织粘连减少肌肉萎缩，增强关节活动增强四肢肌力减少术后住院日控制不当的后果控制得当的好处手术后疼痛手术后疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》•住院期延长1,2•持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增•心理创伤1•患者满意度下降1•运动能力下降1-恢复期延长-肌肉萎缩-肺炎•诱发肌肉痉挛-关节和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.不充分治疗的后果急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术后慢性疼痛综合症-回顾性调查PakinFMandKehletHAnesthesiology2000手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30-81%开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕疼幻觉痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%)手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica术后慢性疼痛综合症发生率术后慢性疼痛综合症的易发因素•术前因素：–术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）–反复外科手术–心理脆弱者（如神经过敏症）–工作相关性损伤（work-relatedinjury）•手术因素：–外科手术的类型：（如截肢术、剖胸术、胸骨切开术、乳腺切除术）–具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）•术后因素：–术后中重度疼痛（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）–术后放射治疗或化学治疗–心理脆弱者（如神经过敏症）KehletH,JensenTS,WoolfCJ.Lancet,2006,367:1618-1625•炎症化学因子“soup”：前列腺素,、缓激肽、P物质等激活和（或）致敏伤害感受性神经元•持续的伤害感受激活外周致敏降低激活阈•持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化(脊髓)增加脊髓神经元兴奋中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知手术后疼痛进展导致外周和中枢敏化从急性到慢性手术后疼痛神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周表达增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420患者对疼痛的敏感性增强COX-2炎症时中枢神经COX-2表达上调：Broometal,Poster(756.7)presentedat2002AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscienceCompanyLogo主要内容手术后疼痛与慢性手术后疼痛综合症1常用围术期镇痛药物作用靶点2围手术期镇痛新理念3不同手术围术期镇痛4围术期常用镇痛药物•阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）•NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）•钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）•α2受体激动剂（可乐定）•NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）•局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片类药物带来的临床问题副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状11.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！围术期镇痛的新理念非选择性NSAIDs作用特点•同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1•具有抗炎作用1•无阿片类相关不良反应1•降低运动性疼痛2•多模式镇痛1•胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1•影响血小板功能，增加围术期出血风险1•封顶效应3•肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制临床优势主要限制非选择性NSAIDs显著增加出血时间•降低血小板聚集能力2•延长出血时间2•对于手术患者可能会引发严重后果21Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.•通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1•抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2•不影响血小板功能3•无阿片类相关不良反应2•更好的胃肠道安全性•多模式镇痛2•封顶效应5•肾脏功能衰竭患者慎用51NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制临床优势主要限制帕瑞昔布（特耐）全球第一种注射用COX-2抑制剂契合镇痛新模式，推动镇痛新理念•强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV40mgIM优于吗啡6mgIM;与吗啡12mgIM相当•快速起效2：静注7分钟起效•持久有效2：疗效维持12小时•特耐抑制超敏，完善镇痛•多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3•卓越的临床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM产品说明书.3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.帕瑞昔布在围术期的应用特耐快速起效，持久有效快速起效：单次静注或肌注特耐40mg，7~13分钟即可出现可感知的止痛作用持久有效：单次给药后，特耐止痛时间在6~12小时甚至更长特耐产品说明书单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg给药后时间(h)平均疼痛强度差别帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂(n=39)*P0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在围术期的应用全膝关节置换术特耐强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P0.01P=NSP0.05P0.05024681012144h6h疼痛缓解时间加权平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60妇科手术特耐:有效抑制外周炎症全膝关节置换术(n=30/组)所有患者应用PCA吗啡帕瑞昔布40mgi.v.bidv