围术期高血压病人的麻醉处理

围术期高血压病人的麻醉处理概述高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，每年新增1000万人，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡1/2以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。概述我国高血压病的特点三高：发病率、伤殘率、死亡率三低：知晓率、服药率、控制率概述2004年我国成年高血压患者估计超过1.6亿。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7％、6.1％。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%、40％、10％。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数40％以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡病例中至少一半与高血压有关。概述•高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。•围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%。•未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。•高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。高血压相关基础知识的现代认知•高血压的定义•高血压的分类•高血压复合危险因素评估•高血压对重要脏器功能的影响•高血压病的药物治疗高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。24小时动态血压监测（ABPM）•准确、客观反映24小时血压波动的状况平均动态血压水平血压波动的幅度正常参考值24小时动态血压平均值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg夜间均值125/75mmHg白昼均值-夜间均值夜间血压下降率=100%白昼均值10%正常10%血压昼夜节律减弱或消失24小时动态血压监测（ABPM）1）24小时及白天平均收缩压与左室舒张早期充盈峰值流速（EPEV）呈负相关与心房收缩期充盈峰值流速（APEV）/（EPEV）呈正相关2）24小时昼夜平均舒张压与舒张功能各参数及左室心肌质量指数无明显相关关系3）夜间平均收缩压与左室心肌质量指数呈正相关提示24小时平均收缩压水平与高血压病左心室肥厚密切相关舒张压昼夜节律减弱与组织器官缺血有关24小时动态血压监测（ABPM）临床意义筛选轻度高血压鉴别“诊所高血压”揭示高血压病人血压波动的特点和昼夜变化规律评估心功能评价降压药的疗效，指导进行合理的降压治疗,ABPM谷峰比率50%安全有效高血压的分类•世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南：•表1：血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110高血压复合危险因素评估•年龄•性别•吸烟•血脂异常•超重和肥胖•缺少体力活动•糖尿病•血浆纤维蛋白原高血压对重要脏器功能的影响（一）高血压对心血管功能的影响•血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加•冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血•左心室肥厚高血压对重要脏器功能的影响（二）高血压对脑功能的影响高血压对重要脏器功能的影响（二）高血压对脑功能的影响脑血流自身调节功能：调节曲线右移上限偏移调节可防止血压急剧上升造成的脑血流突然异常增加下限右移调节不利于脑血流供应，一旦血压下降更易发生脑缺血高血压对重要脏器功能的影响（三）高血压对肾功能的影响•肾小动脉痉挛、硬化、狭窄•肾血流下降，肾小球滤过率降低•肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩•肾功能障碍•高血压综合征高血压病的药物治疗•因人而异制定个体化治疗方案（JNCⅦ）•采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。•为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应。•为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。一线用药•利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。•β-阻滞剂β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。•钙拮抗剂（CCB）CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。•ACEI或ARBACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用麻醉药与抗高血压药的相互作用•术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用降压治疗基础上的麻醉药反应•术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用麻醉状态下的降压治疗效应麻醉药与抗高血压药的相互作用•尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的•β阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用β阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应;心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性从而延长肌松药的效应;心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量。•钙阻滞剂与麻醉药的相互作用卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用β阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降；CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；CCB可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应。麻醉药与抗高血压药的相互作用围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压长期服用ACEI的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%出现明显的低血压；减少麻醉药用量，减慢给药速度；及时补充血容量。α2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用α2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药；以协同方式增强全麻药的效应；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。围术期高血压的麻醉处理•区分两个概念•麻醉前评估•术前准备•麻醉选择•麻醉管理两个概念区别临床高血压病和围术期高血压•临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性•围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性围术期高血压的原因病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧麻醉前评估高血压患者的术前评估，不仅要根据高血压的严重程度评估手术风险和患者的耐受能力，更要结合病史及全身情况评估并存的复合危险因素，如年龄、既往心血管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效应等。对于伴有高血压的患者，合并多种危险因素比单纯血压增高更具风险性。麻醉前评估•低危组男性﹤55岁、女性﹤65岁的Ⅰ期高血压患者•中危组有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关•高危组存在有3个危险因素的Ⅰ、Ⅱ期高血压患者或不伴有其它危险因素的Ⅲ期高血压患者，麻醉风险大•极高危组Ⅲ期高血压并有2-3项危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术高血压患者是否要推迟手术？尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压160/95-100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者（BrJAnaesth2001,86:789-93）高血压患者是否要推迟手术？美国心脏病学学会／美国心脏协会(ACC／AHA)在2002年发表的指南中指出，轻一中度高血压(180／110mmHg)可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但建议严重的高血压患者(180／110mmHg)推迟手术，除急症外应争取时间控制血压。案例1一个48岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至140/90mmhg时患者诉头晕，恶心。麻醉医生说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议。案例2患者，男，48岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。肥胖体型，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血压170/110mmHg,给予杜非合剂半量（杜冷丁50mg+异丙嗪12.5mg)肌注。入室血压180/100mmHg,HR120BPM.静滴硝酸甘油血压调控至150/80mmHg,左侧位下于L2-3硬外置管术穿刺出血，改换L1-2穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,观测25分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后6小时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力II级。转上级医院查CTL2-3椎体水平硬膜外血肿。保守治疗3周恢复正常。案例3患者，女性，55岁，因“椎间盘突出并椎管狭窄症”，拟在硬膜外麻醉下施行“椎弓根内固定+椎管减压术”。入院时血压正常，术前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压210/120mmHg，患者诉昨晚彻夜未眠。平静10分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给予舌下含服心痛定10mg,血压180/100mmHg，最终决定暂停手术，延期在血压稳定后，在全麻下顺利完成手术。案例4患者，女性，76岁，因“肾盂结石”，拟在硬膜外麻醉下施行“经皮肾镜气压弹道碎石取石术”。既往有高血压病史10年，间断服用卡托普利，血压波动在110-170/70-100mmHg。入院时血压120/70mmHg，未予特殊处理。手术日入室后血压180-195/90-100mmHg，患者没有明显不适。最终决定更改麻醉方式，重新与家属谈话签字后，在全麻下顺利完成手术。术前准备血压控制：术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg术前是否停用降压药？案例5患者，女性，56岁。ASAI～Ⅱ级。高血压病史6年余，每日服用北京降压0号1片，血压控制在140mmHg／80mmHg。因“右肾囊肿”，择期在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术”。入室后监测HR70次／分、血压150／80mmHg、SpO298％。常规麻醉诱导，气管插管，患者从平卧位转为左侧卧位后，血压逐步下降，给予补液与静注麻黄碱15mg，去氧肾上腺素0.3mg升压处理，效果不佳，血压最低至50／30mmHg，心率增至110次／分，S