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妇产科抗生素使用指南（最新修正版）第一部分临床应用抗生素的基本原则第二部分妇科常见感染及抗生素应用第三部分产科常见感染及抗生素应用第四部分妇产科手术前预防性用抗生素第一部分临床应用抗生素的基本原则正确、合理应用抗生素临床的标准：(1)有无指征应用抗生素；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。第一部分临床应用抗生素的基本原则一、治疗性应用抗生素的基本原则二、妇产科手术预防性应用抗生素的基本原则一、治疗性应用抗生素的基本原则(一)细菌性感染的抗生素应用指征根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素；由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素。一、治疗性应用抗生素的基本原则(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素抗生素应用的原则是根据病原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定，即根据细菌的药物敏感(药敏)试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养加药敏试验，以尽早明确病原微牛物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。一、治疗性应用抗生素的基本原则(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，其临床适应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证正确选用抗生素。一、治疗性应用抗生素的基本原则(四)综合确定抗生素的应用方案根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案：1．抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。2．给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。一、治疗性应用抗生素的基本原则(四)综合确定抗生素的应用方案3．给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗生素的局部应用宜尽量避免，黏膜局部应用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时或易产生过敏反应的药物应避免局部应用抗生素。某些部位如阴道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应用或外用。一、治疗性应用抗生素的基本原则(四)综合确定抗生素的应用方案4．给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者，应1d多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者除外)。一、治疗性应用抗生素的基本原则(四)综合确定抗生素的应用方案5．疗程：抗生素疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72—96h；特殊情况特殊处理，如盆腔炎等疾病需较长的疗程(14d)方能彻底治愈，并防止复发。一、治疗性应用抗生素的基本原则(四)综合确定抗生素的应用方案6．抗生素的联合应用：单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染。(3)一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)联合用药时宜选用具有协同或相加作用的2种抗生素联合应用，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5)对有肝、肾功能不全的患者，应用抗生素时应掌握给药方式、代谢途径、主要副反应等。二、妇产科手术预防性应用抗生素目地与原则(一)目的：预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。(二)原则妇产科手术基本上属于清洁．污染手术或污染手术，应该预防性应用抗生素以防感染。原则1．清洁一污染手术：阴道存在大量寄殖菌群。原则2．污染手术：术前已存在细菌性感染的手术，如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等，属抗生素治疗性应用，不属预防性应用范畴。二、妇产科手术预防性应用抗生素的基本原则原则3．预防性应用抗生素的选择及给药方法：(1)药物选择：抗生素的选择视预防目的而定。预防术后切口感染时，选用抗金黄色葡萄球菌药物；预防手术部位感染或全身性感染时，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素。(2)给药方法：术前0．5—2．0h内给药或麻醉开始时给药。手术时间超过3h，或失血量1500ml，术中再次给药，抗生素的有效时间覆盖整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。第二部分妇科常见感染及抗生素应用一、阴道感染（一）分类1.细菌性阴道病：阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属2.外阴阴道假丝酵母菌病：80％以上为白假丝酵母菌；10％～20％为其他假丝酵母菌，如热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和近平滑假丝酵母菌。3.滴虫性阴道炎：病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或假丝酵母菌感染。4.需氧菌感染。第二部分妇科常见感染及抗生素应用一、阴道感染（二）治疗原则：(1)取阴道分泌物进行病原微生物检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再进行培养。(2)应同时去除病因，如停用广谱抗生素、控制糖尿病等。(3)治疗期间避免性生活或性交时坚持使用安全套。(4)抗生素使用必须按疗程完成。(5)妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初期3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。(6)对外阴阴道假丝酵母菌病患者应区分单纯性和复杂性外阴阴道假丝酵母菌病，区别治疗。第二部分妇科常见感染及抗生素应用一、阴道感染（三）治疗方案：病原微生物宜选药物给药途径备注厌氧菌甲硝唑全身或局部给药阴道加德纳菌克林霉素全身或局部给药假丝酵母菌制霉菌素、咪康唑局部给药按照不同的分类给于不同的疗程克霉唑局部给药伊曲康唑、氟康唑全身给药滴虫甲硝唑全身或局部宜单次口服大剂量(2．0g)效果最好第二部分妇科常见感染及抗生素应用二、宫颈炎急性宫颈炎最常见的致病微生物是淋菌和沙眼衣原体。均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。1．治疗原则：(1)治疗期间避免性生活。(2)抗生素的剂量和疗程必须足够。(3)约50％的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原微生物均有效的抗生索。第二部分妇科常见感染及抗生素应用二、宫颈炎2．治疗方案：尽可能针对病原微生物进行治疗疾病病原微乍物宜选药物淋菌性宫颈炎淋病奈瑟球菌头孢曲松，大观霉素，氟喹诺酮类，多西环素非淋菌性宫颈炎沙眼衣原体多西环素，大环内酯类，氟喹诺酮类细菌性官颈炎其他细菌根据细菌培养及药敏结果选择第二部分妇科常见感染及抗生素应用三、盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染(sexuallytransmittedinfection，STI)的病原微生物如淋菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体也参与PID的发生。第二部分妇科常见感染及抗生素应用三、盆腔炎性疾病1．治疗原则：(1)采集血、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本进行培养及药敏试验。(2)对有发热等全身感染症状明显者，应全身应用抗生素。(3)盆腔炎症大多为混合感染，根据经验选择广谱抗生素。病原微生物检查阳性者依据药敏试验结果调整用药。(4)抗生素的剂量应足够，疗程为14d，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时根据病情轻重可静脉给药或非静脉给药；病情好转后可改为口服给药。第二部分妇科常见感染及抗生素应用三、盆腔炎性疾病2．治疗方案：头孢替坦(或头孢西丁或其他二代或i代头孢菌素)+多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)+甲硝唑；氯林町霉素+硫酸庆大霉素；氟喹诺酮类+甲硝唑(如为莫西沙星，不必加甲硝唑)；氨苄西林或舒巴坦+多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)+甲硝唑。第二部分妇科常见感染及抗生素应用四、性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或宫颈炎)、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。1．治疗原则：(1)明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。(2)治疗期问禁止性生活。(3)同时检查和治疗性伴侣。第二部分妇科常见感染及抗生素应用四、性传播疾病2．治疗方案：针对病原微生物的治疗。对梅毒患者，使用青霉素前须进行过敏试验；青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素，但妊娠者不宜使用多西环素，对其所分娩的新生儿应采用青霉素治疗；治疗时应注意避免赫氏反应。对淋病患者，必要时可联合应用抗沙眼衣原体的药物。第三部分产科常见感染及抗生素应用一、妊娠期抗生素的应用美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类。A类：在孕妇中研究证实无危险性，可供药物选用时参考，妊娠期可安全使用；B类：在动物研究中无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性，有明确指征时慎用；C类：在动物研究中显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：已证实对人类有危险性，但仍可能受益多于危险性，应避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：对人类致畸．危险性大于受益，禁用。第三部分产科常见感染及抗生素应用一、妊娠期抗生素的应用妊娠期应用抗生素的危险性分类FDA分类抗生素A无B青霉素类、红霉素、两性霉素B、甲硝唑、头孢菌素类、阿奇霉索、特比荼芬、呋喃妥因、青霉索类+B内酰胺酶抑制剂、克林霉索、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美罗培南、克霉唑、厄他培南C亚胺培南(或)西司他丁、氟康唑、磺胺药(或)甲氧苄啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹诺酮类、利福平、克拉霉素、酮康唑、利奈唑胺．异烟肼、万古霉素、氟胞嘧啶、咪康唑、吡嗪酰胺、伊曲康唑、制霉菌素D氨基糖苷类、四环素类X奎宁，乙硫异烟胺，利巴韦林第三部分产科常见感染及抗生素应用二、哺乳期抗生素的应用哺乳期感染者应用任何抗生素时，通常母乳中药物浓度不超过哺乳期患者每日用药量的1％，均需暂停哺乳，停止哺乳时间可根据不同药物代谢的时间而定。哺乳期应避免选用药物影响氨基糖苷类乳儿听力减退喹诺酮类全身性损害、神经和精神系统损害、皮肤及其附件损害四环素类乳齿黄染磺胺核黄疸、溶血性贫血氯霉素乳儿骨髓抑制第三部分产科常见感染及抗生素应用三、新生儿抗生素的应用新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗生素，包括主要经肾脏排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝脏代谢的氯霉素等。必须要用时，主要经肾脏排泄的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿期应避免或禁用可能发生严重不良反应的抗生素。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。第四部分妇产科手术前预防性应用抗生素妇产科手术前预防性应用抗生素的原则遵循妇产科手术抗生素预防性应用的基本原则。产科手术前预防性抗生素的应用以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑为宜；妇科手术前预防性抗生素的应用也以第二代头孢菌素或头孢