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Hypertension(HighBloodPressure)2013-11-181血液循环2血压的形成•血压:指血管内血流对于单位面积血管壁的侧压力,即压强,以大气压为0,用高过大气压的数值来表示,单位mmHg或kPa.(1mmHg=0.133KPa)•动脉血压:指体循环的动脉血压,它的高低决定了其他部位的血压.•间接法和直接法•英国的生理学家StephenHales(1677-1761)世界上第一个通过动脉插管直接测量血压的人.3血压形成的条件•1.血液充盈血管---前提•血压的形成,首先是心血管系统内有血液的充盈,血液的充盈度可用平均充盈压来表示.•2.心脏射血---动力•心脏的收缩,将血液射入主动脉.心脏收缩所做的功将转变为动能---推动血液势能---弹性势能•3.大动脉管壁的弹性----缓冲作用•4.外周阻力---形成血压的重要因素•心脏射血和外周阻力,是动脉血压形成的关键.4高血压诊断思维确诊高血压明确病因综合评估治疗Step1Step3Step256分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压水平的定义和分类(三次非同日血压≥140和/或90mmHg)注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别作为标准。以上标准适用于男女任何年龄的成人。中国高血压防治指南2010修订版7•原发性高血压：原发性高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，病因不明。占总高血压患者的90--95%以上。•继发性高血压：继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高占高血压患者的5--10%。8原发性高血压PrimaryHypertensionBenignHypertension(ChronicHypertension)良性/缓进性高血压MalignantHypertension(AcceleratedHypertension)恶性/急进性高血压病情发展迅速，以舒张压持续≥130mmHg，有头痛，视力模糊，眼底出血，以肾脏损害最为突出。910我国高血压流行病学特点和危害高血压患病率呈上升趋势，成人发病率20%（2亿）年龄越高，发病率越高北方高于南方，华北和东北属于高发区盐和饱和脂肪摄入越高，血压水平越高血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系脑卒中发病率高于冠心病高血压知晓率、治疗率和控制率偏低11遗传因素环境因素其他因素饮食精神刺激阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征体重避孕药年龄12交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗（IR）高血压发病机制的几个环节1314高血压危象高血压脑病脑血管病并发症因紧张，疲劳，突然停服降压药等诱因，小动脉痉挛，血压急剧升高，影响重要器官的供血产生危象。过高的血压突破了脑血流的自动调节能力，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，表现为严重的头痛，呕吐，意识障碍，甚至昏迷。脑出血，脑血栓形成，腔隙性脑梗，短暂性脑缺血发作TIA等。其他：心力衰竭，慢性肾衰竭，主动脉夹层,眼底的病变等。15高血压患者脑出血破入脑室16外伤性血肿破入蛛网膜下腔中线移位脑出血破入脑室（脑室铸型）17脑出血CT脑出血MRIT2WIT1WIT2WI18高血压综合评估确诊病因明确血压水平及高血压类型评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况心血管风险分层19高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史20冠心病事件心力衰竭脑卒中原发性高血压目前尚无根治的方法，大规模临床试验证明，收缩压下降10--20mmHg或舒张压下降5--6mmHg。时限3--5年心脑血管病死亡率↓38％↓20％↓16％↓50％降压治疗的最终目的：减少高血压患者心脑血管的发病率与病死率。高血压治疗的目的与原则21高血压治疗基本原则高血压是一种进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预治疗包括非药物和药物治疗，需长期、终身治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压高血压属于慢病范畴，需自我管理提出了高血压是“心血管综合征”的概念22改善生活行为降压治疗对象血压控制目标值多重危险因素同控制高血压治疗原则23减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在≤25，体重降低对改善胰岛素抵抗，糖尿病，高脂血症和左心室肥厚都有宜。减少Na盐的摄入量：每人每日不超过6g为宜。补充钙和钾盐：钾摄入量与血压呈负相关。减少脂肪的摄入：脂肪量应控制在总热量的25％以下。戒烟，限制饮酒量：每日不超过相当与50g乙醇的量。增加运动：较好的运动方式是低或中等强度的等张运动。改善生活行为24降压治疗对象降压治疗对象高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）血压持续升高,改善生活仍未控制,分层高危极高危的人群.25血压控制的目标原则上将血压降到患者能最大耐受水平，目前一般主张控制目标值至少≤140/90mmHg.糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制的目标值为≤130/80mmHg.老年人收缩性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140--150mmHg，舒张压（DBP）≤90mmHg但不低于65--70mmHg.26药物治疗基本原则小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂：使用每日服1次的长效药物，持续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联合用药合理联合不同机制降压药个体化根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力27降压药BECDA血管紧张素转换酶抑制（ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)β受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB)利尿剂Diuretic其他Extra28降压药BECDAACEI或ARB的优势人群•-冠心病–心衰–左室功能不全–左室肥厚–（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿–代谢综合征–颈动脉粥样硬化–房颤预防–ACEI咳嗽（ARB)29-受体阻滞剂适应人群高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠30二氢吡啶类CCB适应人群•老年性高血压•单纯收缩期高血压•稳定性心绞痛•颈动脉/冠状动脉粥样硬化•周围血管病•妊娠•黑人•左室肥厚31利尿药适应证与禁忌证主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风32高血压的预防33尽量减少喝酒•过量的酗酒可能导致高血压的发生，饮酒使心率增快，血管收缩，血压升高，情绪激动，引发脑出血。所以要减少喝酒。34补充钙和钾钾可以防止高食盐摄入引起的血压升高，对轻型高血压更具有明显的降压作用，因为增加钾的摄入量有利于钠的排出，所以补钙和补钾都具有降压的作用。而常见的具备钙跟钾的食物有很多，像虾，核桃，大骨，牛奶，海带，大豆，莴笋，芹菜，丝瓜等等。35低盐饮食高血压者，菜中放的盐要减少成原来的一半。因为盐的成分是钠，高血压的成因之一是血容量过多，当钠摄入过多时，会使血液中的钠含量增多，为维持渗透压平衡，会有相应的水份滞留于血液中，从而导致血容量增多，不利于血压控制，所以，高血压者要食用低盐。36足够睡眠要保持心情愉快。要有充份的睡眠与休息，不要焦燥激动预防患高血压。保持心平气和尽量少说话，保持轻松的心情，情绪上要做到不急不躁，心平气和，有助于预防跟降低高血压。37注意保暖冬天时不要用太冷、太热的水洗澡或浸泡过久。随天气变化也要注意增添衣服，注意保暖。因为气温的下降，血管就会收缩，而里面的血液并没有减少，此时血管壁所受的压力就要大一些，这就是冬天的血压普遍比夏天要高的原因。38有氧运动有氧运动是控制高血压的一种锻炼形式。平时的有氧运动有：步行、慢跑、滑冰、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞等，而高血压者则要选择强度低的有氧运动。像打太极就很适合。39高血压动物模型40王东,蒋湘莲等.高血压大鼠模型研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2006,14(3):271-273高血压大鼠模型•背景人类高血压按其发生机制分为原发性高血压和继发性高血压两大类。自1934年Goldb-latt证实,狭窄狗肾动脉可产生持续性高血压以来,为高血压的实验研究开辟了一条途径。医学工作者们已用封闭群的Sprague-Dawley(SD)和Wistar大鼠成功建立了许多高血压大鼠模型.自发性高血压大鼠和继发性高血压大鼠模型。41高血压大鼠模型类型1.自发性高血压大鼠自发性高血压大鼠(spontaneouslyhypertensiverat,SHR)是1963年Okamoto用自发高血压Wistar大鼠培育而成的近交系,该品种高血压发生率高,16周龄时高血压已形成,收缩压160mmHg,并且与人类原发性高血压形成机制比较相似,是人类原发性高血压研究及药物筛选较好的动物模型。SHR在5周龄时血压开始升高,并持续上升,到10周龄时血压可达180mmHg。优点:与人类高血压患者相似,是目前国际公认最接近于人类原发性高血压的动物模型.缺点:饲养条件高,价格昂贵,遗传育种麻烦,大量使用困难.422.单肾单夹肾血管性高血压大鼠模型取雄性Wistar大鼠,体重250~300g,戊巴比妥钠麻醉,经腹膜外切除右肾,分离左肾动脉,用银夹缩窄左肾动脉至原直径的1/3。这样做后大鼠尾动脉收缩压逐渐升高,第8周上升至高峰(平均165mmHg),此后血压维持在高水平,不再明显升高。机制:钠水潴留、肾素一血管紧张素系统激活以及交感神经活性增高所致.应用:成功率较低,血压不能持续上升,目前较少使用.433.两肾一夹型肾血管性高血压大鼠模型3%戊巴比妥钠腹腔注射麻醉,腹部做切口,分离左肾周围脂肪组织,小心分离左肾静脉,用0.2mm的银夹环绕左肾动脉,夹紧,造成左肾动脉狭窄,右肾不触及。机制:仅一侧肾动脉，造成该侧肾脏缺血，而另一侧肾脏不触及，故其血压升高主要是由于肾脏缺血而造成肾素增多，肾素一血管紧张素系统激活所致。应用:造模简单,成功率高,是国际上最常用的经典的高血压动物模型，它是目前筛选降压药物中选用较多的一种模型.444.双肾双夹型肾血管高血压大鼠模型因其自发性脑卒中发生率可达56.4%,故又称其为易卒中肾血管性高血压大鼠。具体方法：选用体重为90~120g鼠龄为2~3月的雄性SD大鼠,用3%戊巴比妥钠腹腔射,10~15min后在无菌操作下经腹正中纵形切口,依次钝性分离双侧肾动脉,用内径为0.3mm的自制环形银夹分别钳夹双侧肾动脉起始部。2~3月雄性SD大鼠实验前血压为110+9mmHg,术后一周上升至124.5+11.2mmHg,已显著高于术前血压水平,术后三周时血压超过150.0mmHg,部分大鼠血压可高于250mmHg。应用价值:该模型是我国首创的高血压大鼠模型.455.药物诱发高血压大鼠模型采用腹腔注射左旋硝基精氨酸(L-NNA)建立高血压大鼠模型。方法：用左旋硝基精氨酸15mgP(kg#d)分两次腹腔注射,连续四周。以此方法造模后第一周血压开始增高,以后血压呈逐渐增高趋势,至第2周为持续稳定性高血压。机制:内皮依赖性血管舒张功能障碍在持续性的诱导NO合成下降过程中，内皮功能障碍可增强压力反射，通过损害机体的自