血栓与止血检验的基本方法

第十三章血栓与止血检验基本方法P367教学要求1.掌握PT时间、APTT、3P试验、FDPs、血浆D-二聚体等试验的检测的原理及临床意义、正常吸附血浆、正常血清所含的凝血因子、过敏性紫癜、ITP、DIC、Even综合征的概念及临床表现，过敏性紫癜的主要过敏原、ITP的诊断标准，血友病诊断和分型。2.熟悉各型血友病及血管性血友病因子检测的意义、血栓与止血筛选试验的应用，过敏性紫癜、ITP、血友病、DIC、Even综合征的实验室检查。3.了解血小板检测、抗凝血酶检测、血浆纤溶活性检测和血栓前状态检测的意义、其他凝血障碍性疾病的检验。血液检验血液检验第一节血栓与止血的筛选试验一、一期止血缺陷的筛选试验临床上常作的试验：主要有出血时间（bleedingtime，BT）、血小板计数（plateletcount，PLT）和血块收缩试验（clotretractiontest，CRT）。血液检验二、二期止血缺陷的筛选试验主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常，用于凝血与抗凝血功能筛查的试验较多，常用的有：凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、试管法凝血时间（clottingtime，CT）。(一)血浆凝血酶原时间测定（PT）1.原理在受检血浆中加入足量组织凝血活酶（即TF）浸出液和和适量Ca2+离子后，血浆凝固所需的时间称为血浆PT。血液检验2.参考值(1)平均为12s±1s,男性：11s～13.7s；女性：11s～14.3s，超过对照3s以下为异常。(2)PT时间比值（PTR）=被检血浆PT（s）/正常参比血浆PT（s），宜用多份正常血浆PT的几何均数参考值为1.00±0.15(3)国际标准化比值(INR)=PTR[S]参考值因国际敏感度指数[S]而异。血液检验INR：需先求得所用组织凝血活酶的国际敏感度指数[S]，是所用组织凝血活酶与已知参比品相比较的一个参数。是用多份凝血因子水平不同的血浆（包括正常人和口服抗凝剂患者的血浆），用参比品测得它们的logPT，再用待标定的组织凝血活酶测得它们的logPT，以前者为纵坐标，后者为横坐标作图，经回归求得直线斜率。即待标定的组织凝血活酶的[S]=已知[S]×斜率。[S]值越低，试剂对有关凝血因子降低的敏感度越高。再按下式求得INR：INR=PTR[S]血液检验3.临床意义：是外源性凝血途径的筛选试验。(1)PT延长①Vitk缺乏：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ统称为依赖Vitk凝血因子。Vitk↓、因子↓→PT↑。②抗凝治疗，香豆素类抗凝药物与Vitk化学结构相似，竞争性拮抗，使PT↑。③肝病：肝脏是合成除组织因子（Ⅲ）、钙（Ⅳ）及Ⅷ因子外其他因子的主要场所，肝受损→凝血因子合成↓→PT↑。④先天性凝血因子缺乏症：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ。⑤抗凝物质增多。(2)PT缩短：常见于血栓前状态和血栓性疾病。血液检验(二)活化部分凝血活酶时间测定1.原理：37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板3因子，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间（APTT）。血液检验2.参考值男：37s±3.3s女：37.5s±2.8s超过正常对照10s以上为异常。血液检验3.临床意义：是内源性凝血系统敏感而简便的筛选试验。(1)APTT时间延长：①内源性凝血途径因子缺乏：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ。②外源性凝血途径因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ。③血中抗凝物质增多。(2)APTT时间缩短：可见于高凝状态及血栓形成性疾病。血液检验三、纤溶活性的筛查试验血浆纤溶活性增强的筛查，一般选用能直接或间接检测出血浆纤溶酶降解纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）的试验，临床常用的有：凝血酶时间（thrombintime，TT）、血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotaminepracoagulationtest，3Ptest）。血液检验(一)凝血酶时间测定1.原理：受检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后、血浆凝固所需要的时间，即为凝血酶时间。2.参考值：16s～18s。超过对照3s以上为异常。血液检验3.临床意义(1)TT延长：①肝素及肝素类抗凝物增多。②FgDP(FbDP)↑→DIC(消耗Fb或Fg)。③先天性纤维蛋白(原)异常或缺乏症。(2)TT缩短:极罕见,主要见于某些异常蛋白血症如巨球蛋白血症。血液检验(二)可溶性纤维蛋白单体试验：3P试验1．原理：血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest），是在待测血浆中加入硫酸鱼精蛋白,可使可溶性纤维蛋白单体(FM)与FDP(主要是X片段)形成可溶性复合物解离,游离的FM之间自行聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状沉淀。血液检验2.参考值：阴性3.临床意义(1)原发性纤溶时：阴性。(2)继发性纤溶时早期：阳性。(3)DIC的晚期因FgDP或FbDP（X、Y）被降解为低分子量小碎片（D、E）：阴性。血液检验(三)血浆D-二聚体检测——乳胶颗粒浊度分析法1.原理：受检血浆中加入标有D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液，如果血浆中D-二聚体含高于0.5mg/L时即可与胶乳颗粒上的抗体结合，发生胶乳颗粒凝集。血液检验2．血浆D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发纤溶特有的代谢物。血液检验纤维蛋白（原）降解过程及产物凝血酶XIIIa纤维蛋白（原）可溶性纤维蛋白交联纤维蛋白FPA、FPB（Aα1-6）(Bβ1-14)Bβ1-42Bβ15-42Aα极附属物多聚体Aα极附属物Aα极附属物D-二聚体（A、B、C、H）（A、B、C、H）DD/E复合物X、Y、D、EX’、Y’、D、E’X’、Y’、D、E’纤溶酶纤溶酶纤溶酶3．意义参考值阴性，在继发纤溶时（DIC）阳性；原发纤溶时阴性。常作为鉴别原发性纤溶与继发性纤溶的可靠指标，也是溶栓治疗的有效观察指标。D-二聚体阳性或增高是诊断DIC的重要依据之一。第二节血管壁(内皮)的检验一、血管性血友病因子检测1.原理：血浆中的血管性血友病因子(vWF)是一种多聚体大分子蛋白,血浆浓度为7～10g/L。vWF具有与胶原、肝素、FⅧ轻链、GPⅠb/Ⅱb-Ⅲa、瑞斯托霉素等结合的多个功能区。因此vWF的分析包括含量、活性、功能、多聚体等多功项检测。血液检验2．参考值：检测的方法同其值也不同，一般大于50%。3.临床意义：vWF：Ag检测是临床常用的较为敏感和实用的试验之一，是研究和诊断vWD的重要指标。(1)减低：见于血管性血友病（vonｗillebranddisease.vWD），是vWD的诊断及分型的重要指标。(2)增高：vWF是一种急性反应蛋白，在很多情况下都可增高，常见于血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、肾小球疾病、糖尿病、妊娠高血压综合征、大手术后等。血液检验第三节凝血因子的检测一、血浆纤维蛋白原1.原理:Clauss法以凝血酶作用受检血浆中纤维蛋白原(Fg)，使其形成纤维蛋白而使血浆凝固,测定凝固时间。纤维蛋白的量与凝固时间成负相关，检测结果与参比血浆制成的标准曲线对比，可得出纤维蛋白原的含量。2.正常参考值：2—4g/L。血液检验3.临床意义(1)增高①机体感染；毒血症、肝炎、轻型肝炎、胆囊炎及长期局部炎症②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。③糖尿病酸中毒。④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗。⑤妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。⑥放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。血液检验(2)减低①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩。②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降。④原发性纤维蛋白原缺乏症。⑤原发性纤溶活性亢进。⑥恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。⑦天门冬酰胺酶治疗白血病。⑧监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L～1.5g/L，低于1.2g/L时引起病人出血。血液检验二、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ凝血活性测定1.原理：将病人血浆与缺乏因子Ⅷ：C；Ⅸ：C；Ⅺ：C；Ⅻ：C基质血浆混合，作APTT，计算病人血浆中所含因子含量占正常人的百分率。2.优点：方法简便，可分型。3.缺点：缺乏因子Ⅷ：C等基质血浆，来源困难。血液检验三、Bigg’s凝血活酶生成试验1.原理：在试管中，血浆凝血因子、PF3、钙可形成凝血活酶(凝血酶原酶)，使正常血浆凝固，将病人与正常人标本进行不同组合，测定凝固时间，可检出病人缺乏何种凝血因子。血液检验2.要求(1)吸附血浆：含Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ。（注意：有Ⅷ、无Ⅸ）(2)血清：含Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。（注意：有Ⅸ、无Ⅷ）3.临床意义(1)PT正常，可确定是否有：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、PF3缺乏或抗凝物质存在。(2)Ⅷ/Ⅴ缺乏的结果：PT延长，推测可能有Ⅴ缺乏。(3)Ⅸ/Ⅹ缺乏的结果：PT延长，推测可能有Ⅹ缺乏。血液检验例：推测凝血因子缺乏的检测试验首先：如PT正常，可除外共同凝血途径异常，而内源性凝血途径中可能出现了Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ缺乏。管号吸附血浆血清时间结果推测1．正+正正常正常2．病+病延长异常正常：病人有Ⅸ、可能无Ⅷ3．正+病异常：病人无Ⅸ正常：病人有Ⅷ、可能无Ⅸ4．病+正异常：病人无Ⅷ血液检验临床常用PT、APTT、TT组合，作止血与血栓性疾病的筛选试验：1．PT延长，APTT、TT正常：外源途径异常，进一步作PT延长纠正试验鉴别。2．APTT延长，PT、TT正常：内源途径异常，进一步作凝血活酶生成试验。3．PT、APTT延长，TT正常：共同途径异常，肝病、vitk↓。4．PT、APTT、TT延长：抗凝物质增多或纤维蛋白（原）缺乏。血液检验第十四章血栓与止血检验的临床应用第一节出血性疾病中的应用一、血栓与止血筛选检验的应用血液检验（一）一期止血缺陷筛检试验一期止血缺陷：是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。如临床出现不同程度的出血时，筛检试验可分为以下四种情况：血液检验出血时间延长合并血小板计数减少正常增多血小板增多血小板减少某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷血管性血友病低(无)纤维蛋白原血症原发性/继发性血小板减少症遗传性/获得性血小板功能缺陷遗传性/获得性vWF缺陷遗传性/获得性低(无)纤维蛋白原血症原发性/继发性血小板增多血液检验（二）二期止血缺陷筛检试验二期止血缺陷：是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，筛检试验分为以下四种情况：血液检验APTT(N)APTT(N)APTT(A)APTT(A)PT(A)PT(N)PT(N)PT(A)外源途径因子Ⅷ定性内源凝血途径缺陷共同途径缺陷缺陷试验阳性有出血无出血因子Ⅶ缺陷症(遗传性/获得性)因子Ⅷ缺陷症(遗传性/获得性)因子Ⅶ、PKHMWK、Ⅺ缺陷症(遗传性/获得性)因子Ⅷ、ⅨⅪ缺陷症(遗传性/获得性)因子Ⅹ、ⅤⅡ、Fg缺陷症或存在血液凝固调节异常同时检测APTT和PT对二期止血缺陷的应用血液检验二、过敏性紫癜(P315)（一）概念：本病是一种变态反应性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）脆性增加，导致以皮肤和粘膜出血为主要表现的临床综合征。好发于儿童和青年人，并且在20岁以前发病率约占80%以上。血液检验（二）主要过敏原：1.感染：细菌、病毒、和寄生虫等；2.食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶等；3.药物：某些抗生素、镇痛解热药和抗结核药等；4.其他：花粉、昆虫叮咬、预防接种和寒冷气候等。血液检验（三）发病机机制：是过敏原通过以下两种变态反应引起血管病变。1.速发型变态反应：由肥大细胞所释放的组织胺等生物活性物质使毛细血管扩张或通透性增加。2.抗原抗体复合物：主要是IgA的复合物沉积在毛细血管壁上从而激活补体引起血管炎症性反应。血液检验（四）临床表现：本病发病前常有上呼吸道感染的前驱症状或有相关的过敏原接触史。其典型表现分为