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颈椎骨折合并脊髓损伤病人的护理查房陈海燕查房目的：1、通过查房，护士能熟练运用护理程序评估系统，准确提出相关护理问题及针对性护理措施2、针对临床问题培养护士临床思维能力查房主要内容•1、病例介绍•2、护理查体•3、提出护理问题与护理措施•4、临床问题专科处置•5、颈椎骨折合并脊髓损伤相关医学知识介绍病例介绍基本资料：床号：40床姓名：章华林性别：男年龄：54岁ID号：13001502职业：工人文化程度：小学入科日期：2014-02-11病例介绍四史：现病史：患者于2014年01月10日22:00时左右行走时被货车从后面撞至车底致人事不省、全身多处流血。约2小时后送至萍乡市第二人民医院神经外科住院治疗，诊断为：严重多发伤：一、急性创伤性失血性休克二、急性重型开放型颅脑外伤：1、右额叶脑挫裂伤2、外伤性蛛网膜下腔出血3、右颞叶硬膜外血肿4、双侧额骨粉碎性骨折5、颅底骨折6、颅内积气7、头皮血肿、挫裂伤8、颜面部广泛软组织挫裂伤三、闭合性胸部外伤：1、左肺挫裂伤2、左侧多发肋骨骨折3、左侧胸腔积血四、脊柱、四肢伤：1、右股骨下段骨折2、右足软组织套脱伤3、左胫骨平台粉碎性骨折4、左腘窝血管、神经损伤5、左腘窝皮肤裂伤6、骨盆骨折7、第4腰椎右侧横突骨折8、右前踝骨折9、右髋骨骨折10、左下肢软组织严重挫裂伤11、颈5椎体不完全性骨折、颈髓损伤（C3-6）并高位截瘫；五、应激性溃疡。入科后给予气管插管、机械通气、建立静脉通路、止血、输血、抗休克、请相关科室会诊等处理。病情稍平稳后在全麻下行左腘窝剥脱伤清创缝合术+血管、神经探查术+左足底剥脱伤清创术+VSD引流术。术后继续予抗休克等治疗。1月12日出现呼吸困难、低氧血症，转入该院重症医学科予机械通气、输血、补液、抗感染•等治疗，并于1月14日行气管切开术。为求进一步治疗，于1月28日以“多发伤”转我院重症医学科治疗。•患者入重症医学科后予以心电监护，观察神志瞳孔，气管切开接氧气吸入等。给予头孢哌酮舒巴坦、氟康唑抗感染、奥拉西坦注射液营养神经、氨基酸、混合糖电解质营养支持等治疗。于2014-02-0110:00在全麻下行右股骨骨折•切开复位内固定术、左胫骨平台骨折切开复位内固定术、左小腿、右足踝清创负压引流术。术后继续抗感染、单唾液酸四已糖神经节苷酯注射液营养神经及营养支持治疗。患者生命体征基本平稳，请我科医师会诊后，于2月11日转入我科继续治疗。入科后查体：T：36.5℃P：88次/分R：20次/分BP：109/68mmHg.患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反应灵敏，双侧第二肋以下感觉、痛觉消失，双侧肱二头肌肌力2级，肱三头肌、前臂屈腕伸腕肌、屈指伸指肌肌力0级，双下肢肌力0级。入科后给予一级护理，半流饮食，给予心电监测＋指脉氧监测，卧气垫床，留置导尿，颈部两侧沙袋制动。患者四肢感觉运动功能障碍。给予奥美拉唑抑酸、氨溴索化痰、单唾液酸四已糖神经节苷酯注射液促神经恢复、注射用骨肽促进骨折愈合。2014年2月27日在全身麻醉下行C4-5、C5-6椎间盘切除、颈5椎体次全切除、减压+植骨融合钢板内固定术，术后安全返回病房，给予一级护理，按截瘫护理常规，心电监护+指脉氧监测，低流量吸氧2升/分，颈部两侧沙袋制动，患者带回留置针，药液持续滴入，留置尿管一根在位，引流出淡黄色尿液。•遵医嘱给予阿莫西林钠克拉维酸钾控制肺部感染兼预防切口感染、蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑保护胃粘膜、神经节苷脂营养神经等对症治疗。常规雾化吸入3/d，术后测血压108/72mmHg，脉搏108次/分，3月3日因白蛋白25.6g/l↓遵医嘱予静脉输入白蛋白50ml，加强各患肢功能锻炼，卧床期间加强深呼吸、咳嗽，给予定时翻身拍背，现切口已拆线。既往史：既往否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史；过敏史：否认食物、药物过敏史。家庭史：否认家族遗传性病史。•1、生命体征测量•2、神经系统查体•（意识、瞳孔、肌力、肌张力、运动、感觉功能等）1、清理呼吸道无效护理依据：与肋间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关护理措施：（1）密切观察患者生命体征，特别是呼吸的变化。（2）避免移动患者颈部，以免加重损伤。（3）定时翻身叩背，鼓励患者有效的咳嗽咳痰，必要时吸痰；（4）注意保暖。（5）给予氧气吸入、雾化吸入；（6）定时听诊双肺呼吸音及痰鸣音。2、体温过高护理依据：体温过高，T:39护理措施：（1）物理降温：（冰袋的使用，酒精擦浴）观察局部皮肤情况。（2）密切观察体温的变化。（3）注意观察手术伤口，保持伤口敷料干燥，防止局部感染。3、排泄形态的改变护理依据：与脊髓损伤患者无法感觉到尿意有关护理措施：（1）保持导尿管的通畅、无扭曲、折叠，尿袋低于尿道口，留置尿管次日夹闭，并进行个性化放尿。（2）保持会阴部清洁，会阴护理每日2次；（3）鼓励患者多饮水每日2000-2500ml。4、营养失调（低于机体需要量）护理依据：与消化功能降低，患者心理影响有关。护理措施：加强营养，合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的流质或半流质食物，补充丧失的能量，多吃水果及蔬菜，多饮水，以加强营养，预防便秘，脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。5、焦虑护理依据：与担心预后有关护理措施：1、耐心倾听患者的提问，给予解释，除尽量满足患者的生活需求外，重要的是满足患者的心理需求。即给予更多的关心、理解、尊重；2、多与患者沟通交流，鼓励表达心中感受给予安慰；3、帮助病人结识其他病友；4、向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法及功能锻炼。6、潜在并发症---窒息护理依据：与颈深部血肿压迫喉头痉挛和痰液堵塞及手术伤害有关。护理措施：患者术后返回病房后，予持续心电监护，持续低流量吸氧，床边备气管切开包，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生处理，一旦窒息行气管切开。所以术后三天内应密切观察呼吸频率，节律和深度及伤口渗血、颈部是否增粗等情况，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生。6、潜在并发症---肺部感染护理依据：与卧床时间长，或手术对气管的牵拉有关。护理措施：（1）定时翻身、拍背，鼓励患者深呼吸及咳嗽，练习深呼吸可采用吹气球或者吹气泡的方法，有效咳嗽的方法是：嘱病人深吸气，在呼气三分之二时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。（2）每日雾化两到三次，以利于排痰。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理每日两次，预防口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、消灭细菌的能力。6、潜在并发症---压疮护理依据：与颈椎损伤后瘫痪，长期卧床且大多要求颈部制动平卧休息有关。护理措施：1、避免局部组织长期受压：做到“四勤”鼓励并协助病人更换卧位；保护骨隆突处，支持身体空隙处，给予卧气垫床；2、避免皮肤受到不良的物理刺激：保持皮肤清洁干燥，每日擦浴2次；床铺清洁、干燥、平整、无渣屑；正确使用便器；3、按摩病人长期受压的部位；4、改善机体营养状况，进食鸡蛋肉饼汤、乌鱼汤、面条、新鲜水果蔬菜等。••临床问题专科处置临床问题专科处置一、患者体温呈高热，实验室检查白细胞正常，这是为什么？是感染吗？专科解答：这种发热不是感染引起的，他是因为损伤位置高，除颈椎头部以上皮肤可以分汗液，头部以下皮肤汗腺麻痹不能分泌汗液，而体内热量持续产生，导致体内储热过多，引起了产热和散热的失衡，即产热大于散热，热量不能散发故出现发热。专科处置：1、将患者放在安静、阴凉、空气流通良好的房间，维持室内温度在20-30℃，减少盖被，可将下肢或胸部裸露，从而保证患者的休息。2、可以通过传导进行降温，如用冷湿毛巾或冷水袋敷前额、双腋下及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。3、也可以用冷水（28-30℃）或酒精（30%-50%）给患者四肢、躯干两侧及背部擦浴，通过蒸发的方式进行散热，但擦浴时应随时关注患者全身皮肤情况，同时高热时食欲减退，应及时补充足够的水分、电解质、糖和氨基酸，以补偿高热的消耗。临床问题专科处置二、既然患者发热，我们给他用药物降温，干吗还这么麻烦的给他进行物理降温呢？专科解答：这样不行的，因为药物降温的机制是通过发汗来实现，由于患者是因为脊髓损伤后所引起的发热，是属于中枢性发热，脊髓损伤致使传导通路受到损害，汗腺麻痹不能发汗，因此一般的药物降温已不能起到应有的效果，只能采用物理降温，但是对于体温难以纠正的患者可以使用冬眠合剂静脉注射，结合物理降温的方法维持体温到正常范围。专科处置：不采用药物降温，严密观察体温变化。临床问题专科处置三、在早期为什么一定要留置尿管呢？专科解答：原因应该是这样的，患者在脊髓损伤后肾脏、输尿管功能保持正常，逼尿肌和括约肌因脊髓休克失去神经支配而出现功能失调，脊髓损伤患者无法感觉到尿意，无法自主排尿，致使尿潴留。专科处置：给予留置导尿，观察尿袋口有无出血及尿液的量、颜色。临床问题专科处置四、脊柱损伤后，不稳定的脊柱常常成为脊髓进一步损伤的原因，临床上有些患者在脊柱损伤的最开始，没有肢体瘫痪，但是由于受伤后转运方式不正确，使不稳定的脊柱对脊髓造成损伤，导致患者不可逆的肢体瘫痪。因此，急救措施正确与否，关系到脊柱骨折患者的预后。对疑有脊髓损伤的患者，正确的转运方式是怎样的？专科解答：使伤者双下肢伸直，双上肢伸直放于身旁，将硬木板放于伤员一侧，至少有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在硬木板上，搬运过程中保持受伤后体位，动作轻协调稳，保持伤员躯体平起平落，防止躯干扭转。专科处置：脊柱不能扭曲，搬运过程中严禁随便搬动头部。医学相关知识---相关概念•一、什么是脊柱损伤与脊髓损伤？•脊柱损伤指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨折，关节脱位及相关的韧带损伤。而脊髓损伤是指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能运动、感觉、反射等障碍。医学相关知识---解剖生理•二、解剖生理（一）脊柱的解剖生理•1、脊柱为人体的中轴，由33节椎体组成，其中颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节、骶椎5节、尾椎4节。由于后两者多呈融合状，故实际参与活动的仅有26个椎骨。此26节椎体借助于周围丰富肌群、韧带和关节囊，使之组成一个活动自如并且有强大支撑力的链条状结构。其主要功能保护脊髄、内脏、维持体形，保持身体的运动与平衡，活动时将头颈与躯干的负荷力传至骨盆（再向下达足部）脊柱有四个生理弯曲，颈、腰段向前弯曲，胸骶段后弯曲。•2、每个椎骨都分为椎体和附体两部分，椎体是主要的负重部分，颈椎和腰椎活动范围大，胸椎上10节活动范围小、较稳定。胸腰段交界处，脊椎活动较多，易损伤。•3、脊髓全长40—50Cm，呈扁圆柱状，上方在枕骨大孔与延髓相延续，下方呈锥形，尖端伸一细长之索状物，为终丝。•4、脊髓位于椎管内，外有被膜，与脊柱弯曲一致，成人脊髓长度不等，其对应关系如下：颈1-4大致与同序数椎体相对应。颈5－7胸1-4与同序数椎骨上1节椎体对应，胸5-8与同序数椎骨上2节椎体对应，胸9-12、腰1-2与同序数椎骨上3节椎体对应，腰3-5平对第10~12胸椎。骶髓、尾髄平第1腰椎。（二）颈椎的解剖生理颈椎分上颈椎、下颈椎。•1、上颈椎系指第2颈椎以上的部分，包括寰椎、枢椎和枕颈关节。（1）寰椎：呈不规则环形，上与枕骨相连，分侧块、横突、前弓、后弓。横突对头颈部起平衡作用。前、后弓均较细，尤其与侧块连接处，易遭受暴力而引起脱位。（2）枢椎：其上方的齿突具有枢纽作用，齿突根部较细，在外伤时易骨折而危及生命。2、下颈椎指第3-7颈椎之间的颈椎部分。由于颈椎、椎弓根短而使椎间孔较为狭窄，下颈椎活动度大，周围缺乏组织保护，故发生于此段的骨折脱位较上颈椎多，且多伴有脊髓损伤。三、病因•直接或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，均可造成脊髓损伤，多发于颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。和平时期屈曲型损伤所致的脊柱骨折、脱位是脊髓损伤常见的原因，战争时期以火器伤为常见。四、肌力分级•根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：•0级完全瘫痪，不能作任何自由运动；•Ⅰ级可见肌肉轻微收缩；•Ⅱ级肢体能在床上平行移动；