4-梅毒母婴阻断――儿童管理

梅毒母婴阻断——儿童管理杨小琳2梅毒防治概况•梅毒是世界三大古老的慢性传染病之一：起源不明，1495年在欧洲广泛流行，1505年传入我国广东岭南(广东疮)，危害极大。•梅毒是一个复杂的疾病：属于性传播疾病，但涉及多个系统，症状千差万别，有“变形金刚”之称！•防治体系薄弱：近三十年来，国家政策和资金支持不够，防治技术不如HIV规范！3人群估计感染人数构成比（%）暗娼人群1564135.02吸毒人群1536084.93男男同性恋人群31656410.16性病门诊就诊者2268297.28孕产妇2072006.65普通人群205517665.96合计3115790100梅毒的流行2013年全国梅毒估计感染人数：311.58万4全国梅毒报告发病率分布5传播途径:性接触传染胎传血源性传播产道传染直接接触传染间接接触传染梅毒的流行6妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠称为妊娠梅毒。其发生呈上升趋势，妊娠梅毒可以通过胎盘垂直传播。在怀孕期间如果不治疗，则会使60％以上感染的妇女发生不良妊娠危害。妊娠梅毒7发病率高：约90%为潜伏梅毒，易忽视有传染，只能通过筛查发现危害大：早期梅毒100%感染胎儿治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上妊娠梅毒8妊娠梅毒的危害梅毒螺旋体可在妊娠的各个时期进入胎儿体内自然流产死产胎儿水肿胎儿宫内发育受限早产、围产死亡增加对HIV感染的危险性9治疗组未治疗组死胎5.90%47.30%早产6.70%31.60%死产0%5.30%妊娠梅毒的危害10先天性梅毒11胎盘传染无下疳早期病变较后天梅毒重晚期病变较后天梅毒轻影响儿童的生长发育先天性梅毒与后天梅毒的区别122岁以内发病的早期先天性梅毒，类似二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期先天性梅毒，类似获得性三期梅毒的表现，尤其注意标记性损害。胎传隐性梅毒，无症状。先天性梅毒(CongenitalSyphilisCS）13胎儿期表现：先天性梅毒在胎儿期可表现为肝脏肿大，胎盘增厚、苍白，胎儿水肿，宫内生长迟缓，非免疫性溶血，早产，死胎等。先天性梅毒是一种可预防的疾病，积极的产前检查及孕期梅毒治疗是预防先天性梅毒的重要措施。先天性梅毒的临床表现14早期先天梅毒：类获得性二期梅毒全身症状皮肤损害上呼吸道炎症骨损害其他先天性梅毒的临床表现1516先天梅毒早期发育不良、肝脾淋巴结肿大1718先天梅毒早期类似后天二期梅毒--头皮红斑、水泡19先天梅毒早期类似成人的二期显性梅毒--四肢皮肤红斑、水泡！20先天梅毒早期臀部皮肤红斑、糜烂2122早期先天梅毒类似成人二期显性梅毒--掌跖梅毒疹23先天性梅毒的临床表现24晚期先天梅毒：类获得性三期梅毒发育障碍，智力障碍全身受累：心、肝、神经系统(10%)、鞍鼻、骨膜炎可有典型的树胶样肿。Hutchinson综合征：哈钦森齿、神经性耳聋、间质性角膜炎。隐性先天梅毒：无症状先天性梅毒的临床表现25262728先天性梅毒的临床表现树胶肿：三期梅毒的标志，约占三期梅毒61%29病原学检查：结果阴性，不能排除梅毒；结果阳性，可判断梅毒感染；无论阴性或阳性，均应做血清学检查。血清学检查：针对IgG及IgM抗体。IgG阳性:（1）梅毒儿；（2）正常儿童，母体的IgG致检测阳性。IgM阳性:可诊断先天梅毒。先天性梅毒的实验室检查30常见梅毒血清学检测（IgG）非特异性抗体法（RPR、TRUST）：方法简单、快速、敏感性和特异性较好，可用于筛查！需要做定量，用于疗效观察、判愈、复发或再感染的指征，有助于妊娠梅毒和先天梅毒诊断！特异性抗体法（TPPA、ELISA、快速检测）：可用于确证试验，有助于诊断，但不能区分既往感染和现症感染，不能判定疗效！先天性梅毒的血清学检查31目前我国先天梅毒的诊断依据“中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准及处理原则”和美国疾病控制中心2010年提出的先天梅毒诊断标准均以临床和血清学检查相结合的方法为主。先天性梅毒的随访、管理与诊断32对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：(1)若呈阳性，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。(2)若呈阴性，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。先天性梅毒的随访、管理与诊断33对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：梅毒抗原血清学试验+非梅毒抗原血清学试验1、呈阳性反应，且滴度≥母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，诊断先天梅毒，予规范的抗梅毒治疗和随访。先天性梅毒的随访、管理与诊断342、若呈阳性反应，且滴度＜母亲的4倍：有临床症状——诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。无临床症状——给予预防性治疗每3个月随访复查(3、6、9、12、15、18月龄)：(1)连续2次复查结果阴性，则排除先天梅毒。(2)18月龄后仍为阳性，回顾性诊断先天梅毒。(3)任何1次滴度不降反升，结合临床，诊断先天梅毒。先天性梅毒的随访、管理与诊断353、若呈阴性反应，应每3个月随访复查：（1）连续2次复查结果均阴性，排除先天梅毒。（2）任何1次由阴转阳，诊断先天梅毒。（3）若梅毒抗原血清学试验阳性持续至18月龄，回顾性诊断先天梅毒。先天性梅毒的随访、管理与诊断36确诊依据：（1）病原学或IgM抗体检测阳性；（2）脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起的WBC5/mm3或CSF蛋白定量40mg/dl。（3）非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度≥母亲分娩前滴度的4倍，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；（4）血清学试验持续阳性至18月龄；（5）在随访中血清学试验由阴转阳或滴度上升。先天性梅毒的诊断37预防性治疗抗生素治疗确诊先天梅毒的规范治疗抗生素治疗对症支持治疗中医中药治疗先天性梅毒的治疗38梅毒的治疗用药首选用药：青霉素青霉素可通过胎盘，预防98%以上的先天性梅毒；对胎儿无明显的毒副作用。对青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物：四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）、红霉素、头孢曲松。39梅毒孕产妇所生新生儿的预防性治疗治疗对象：1、梅毒孕妇治疗不充分：孕期未接受全程、足量的青霉素治疗；孕期接受非青霉素方案治疗；在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗。2、感染情况不明：出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，滴度＜母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童。3、无条件对婴儿进行临床及血清学随访者。40治疗方法：苄星青霉素：5万IU/kg，单次，分双臀肌注梅毒孕产妇所生新生儿的预防性治疗41治疗越早效果越好。治疗必须全程、足量、规则。首选药物——青霉素。治疗后定期随访。注：当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。先天性梅毒的规范治疗42脑脊液异常者水剂青霉素G：七日内：5万U/kg/次,IV,q12h七日后：5万U/kg/次,IV,q8h普鲁卡因青霉素G：5万U/(kg·d),IM,qd脑脊液正常者苄星青霉素G：5万IU/(kg·d)分两侧,IM疗程连续两周无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理替代治疗：红霉素，每日7.5至12.5mg/kg，分4次口服，连服30天。先天性梅毒的规范治疗43对症支持治疗：加强护理，给予患儿营养丰富易消化的饮食。对高热者，予降温处理，脱水则予补液，皮肤破溃者局部给予外用药，实质性结膜炎予泼尼松口服，局部肾上腺糖皮质激素滴眼。中医中药：以抗生素为主，中药治疗为辅。中医治疗以驱邪为主，兼顾扶正，使邪毒去，元气充，而奏效果。先天性梅毒的规范治疗441、控制传染源在婚前、产前、供血等各种健康及高危人群中普查梅毒血清学筛查，早发现、早治疗。2、切断传染途径及时发现梅毒病例，进行彻底、规范治疗，严格消毒其衣物、用品等，进行安全教育。3、保护易感人群加强婚前及产前梅毒筛查工作。先天性梅毒的预防45先天性梅毒的控制是一项系统工程婚前保健孕前保健孕期保健产时保健新生儿保健产褥期保健婴幼儿保健避孕节育梅毒检测青霉素治疗安全助产随访诊断46种类1.预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表表2-Ⅰ、表2-Ⅱ2.预防梅毒母婴传播系列个案登记卡梅毒感染孕产妇登记卡表4-Ⅰ梅毒感染孕产妇所生新生儿登记卡表4-Ⅱ梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡表4-Ⅲ来源登记(门诊、手册、病历)、检验科、调查(感染者)上报时间、标准（确诊后、失访）、流程问题上报标准（随访、双阳），失访：满18个月连续3次相关信息上报47张某，28岁,孕1产0，5年前曾在外打工。孕10周，到县保健院产检同时建册。于孕20周复检时，进行RPR检测，结果为阳性且滴度为1:32，立即进行TPPA检测结果阳性。体检未见异常。诊断：早期潜伏梅毒（一期）。立即给予苄星青霉素240万单位，每周1次，共3次。纳入高危管理,孕28周到医院产检，检测TPPA为阳性，30周后，再未见到该孕妇。孕39周+3，阴道流水、见红，到保健院住院分娩。考虑妇女为梅毒感染，给予剖宫产。顺利分娩一女婴，重2450克，体检未见异常。为婴儿进行RPR检测结果阴性，但TPPA阳性。考虑TPPA阳性系来自母体所致，故诊断排除婴儿感染。立即上报“梅毒感染孕产妇登记卡”同时上报传染病卡。案例一48张某，28岁,孕1产0，5年前曾在外打工。孕10周，到县保健院产检同时建册。于孕20周复检时，进行RPR检测，结果为阳性且滴度为1:32，立即进行TPPA检测结果阳性。体检未见异常。诊断：早期潜伏梅毒（一期）。立即给予苄星青霉素240万单位，每周1次，共3次。纳入高危管理,孕28周到医院产检，检测TPPA为阳性，30周后，再未见到该孕妇。孕39周+3，阴道流水、见红，到保健院住院分娩。考虑妇女为梅毒感染，给予剖宫产。顺利分娩一女婴，重2450克，体检未见异常。为婴儿进行RPR检测结果阴性，但TPPA阳性。考虑TPPA阳性系来自母体所致，故诊断排除婴儿感染。立即上报“梅毒感染孕产妇登记卡”同时上报传染病卡。案例一49李某，30岁，已婚。孕39周见红来医院。孕产史：孕3产1，三年前足月分娩1女婴，体健。既往无患病史，丈夫半年前患性病，到医院治疗。查体未见明显症状。急查HIV、RPR及其他相关检测。HIV结果阴性，RPR滴度为1:32。诊断：隐性梅毒。顺产一男婴，体重2500克，体检未见异常。婴儿进行RPR检测结果阳性，滴度1:64，TPPA阳性。于三月随访时查RPR滴度为1:16，六月随访时RPR滴度1:8，TPPA仍阳性。考虑RPR滴度尽管有下降，但两次检测均未转阴，且TPPA阳性，即诊断：先天梅毒。上报“梅毒感染孕产妇登记卡”和“梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”。案例二50李某，30岁，已婚。孕39周见红来医院。孕产史：孕3产1，三年前足月分娩1女婴，体健。既往无患病史，丈夫半年前患性病，到医院治疗。查体未见明显症状。急查HIV、RPR及其他相关检测。HIV结果阴性，RPR滴度为1:32。诊断：隐性梅毒。顺产一男婴，体重2500克，体检未见异常。婴儿进行RPR检测结果阳性，滴度1:64，TPPA阳性。于三月随访时查RPR滴度为1:16，六月随访时RPR滴度1:8，TPPA仍阳性。考虑RPR滴度尽管有下降，但两次检测均未转阴，且TPPA阳性，即诊断：先天梅毒。上报“梅毒感染孕产妇登记卡”和“梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”。案例二5152特殊情况下的母乳喂养53滋病困难不少，妈妈们请不要放弃艾艾滋病母婴传播主要发生在妊娠、分娩和哺乳三个阶段，即宫内传播、产程传播和产后传播。产后传播一般即指哺乳感染。混和喂养可使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，导致肠道的通透性增强，使母乳中的HIV更易于侵入。而人工喂养不当也可增加婴儿患有腹泻、肺炎和营养不良等疾病的几率，使婴儿死亡率增加。54滋病困难不少，妈妈们请不要放弃艾虽然曾经有健康与人口研究非洲中心的科学家研究报道认为，在出生后6个月期间，只用母乳喂养的