40第四十章 泌尿、男性生殖系统肿瘤病人的护理

第四十章泌尿、男性生殖系统肿瘤病人的护理学习目标识记：列出肾癌、膀胱癌、前列腺癌的病因理解：概括肾癌、前列腺癌的临床特点解释膀胱癌的病理与临床特点运用：能运用护理程序为泌尿、男性生殖系统肿瘤病人实施护理概述泌尿、男性生殖系统主要有肾癌、膀胱癌、前列腺癌三种肿瘤。我国目前膀胱癌最多见，但前列腺癌的发病有明显的上升趋势概述肾癌膀胱癌前列腺癌组织类型肾细胞上皮性肿瘤腺癌好发年龄50-7050-7050以上80-90最高男：女2:14:1均为男病因肾癌膀胱癌前列腺癌吸烟危险因素最常见因素环境污染接触某些治癌物质长期接触某些治癌物质日光照射职业暴露石棉、皮革染料纺织皮革橡胶、塑料长期接触镉等化学物质其他染色体畸形，抑癌基因缺失膀胱慢性感染、异物长期刺激、长期服用止痛药菲那西丁种族、遗传、性激素、酗酒、进食高热量动物脂肪病理肾癌膀胱癌前列腺癌组织类型类圆形实性肿瘤，外有假包膜移行细胞乳头状瘤分类透明细胞（最多见）颗粒细胞梭形细胞（预后差）原位TIS乳头状Ta浸润性T1T2T3T45级5期T0T1T2T3T4转移途径直接浸润（常见）血液转移（常见肺）淋巴转移（最先肾蒂）直接浸润血液转移（晚期）淋巴转移（最主要）直接浸润血液转移（脊柱、骨盆最常见）淋巴转移临床表现肾癌膀胱癌前列腺癌典型症状肾癌三联症：血尿（间歇性无痛肉眼血尿）、腰痛、肿块血尿：间歇性肉眼血尿（最早出现、最常见症状）下尿路梗阻症状（尿频、尿急、尿流缓慢）其他副癌综合征：发热、高血压、血沉增快、消瘦、贫血。膀胱刺激征（晚期）排尿困难、尿潴留尿潴留、尿失禁转移症状病理性骨折、科室、咳嗽、咳血、神经麻痹等骨痛、腰痛贫血、衰弱、下肢水肿、排尿困难诊断肾癌膀胱癌前列腺癌实验室检测尿脱落细胞学检测：初步筛查PAS（前列腺特异性抗原）：为前列腺癌的标志物，为筛查方法影像学检测B超：普查方法、区分肿瘤与囊肿，（1cm以上）X线：KUBIVUCT:最可靠方法。B超：膀胱充盈情况下X线：见充盈缺失CT:浸润深度B超：X线：骨转移CT:转移情况，对前列腺诊断和分期有价值。其他膀胱镜检测：最直接、最重要方法。直肠指诊前列腺穿刺活检（准确率高）处理原则肾癌膀胱癌前列腺癌手术治疗根治性肾切除术：首选方法，多采用腹腔镜进行经尿道膀胱治疗切除术膀胱部分切除术根治性膀胱全切除术尿流改道膀胱替代根治性前列腺切除术：局限在包膜内肿瘤、年轻、能耐受者手术去势其他免疫治疗化疗：全身化疗：有转移晚期膀胱灌注：保留膀胱的，共18次放疗：药物去势（雄激素）化疗：放疗内、外放射主要内容概述肾癌膀胱癌前列腺癌肾癌概述肾癌（renalcarcinoma）又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右组织病理：主要为透明细胞，亦可见有颗粒细胞和梭形细胞临床表现肾癌三联征：血尿、腰痛和肿块副瘤综合征转移症状•病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹•发热、高血压、血沉增快、高钙血症、高血糖等•晚期表现辅助检查B超X线检查CT、MRI•能准确区分肿瘤和囊肿，查出1cm以上的肿瘤，为普查方法•KUB、IVU•诊断方法肾盂肿瘤与造影肿瘤造影缺损处理原则根治性肾切除术其他•首选方法，近年多采用腹腔镜进行•免疫治疗常见护理诊断/问题营养失调低于机体需要量，与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关恐惧与焦虑与对癌症和手术的恐惧有关潜在并发症出血、感染护理措施术后护理•卧床与休息术后血压平稳可后取健侧卧位一般行肾全切术的病人术后需卧床3～5天，行肾部分切除术者常需卧床1～2周•并发症的观察和护理出血感染护理措施健康教育•康复指导•定期复查膀胱癌概述占我国泌尿生殖系统肿瘤中第一位平均发病年龄为65岁，男女之比为2.7∶1大多数仅局限于膀胱，只有15%~20%有区域淋巴结转移或远处转移病因长期接触某些致癌物质吸烟膀胱慢性感染与异物长期刺激其他病理组织类型•移行细胞乳头状癌为主分化程度•乳头状瘤•乳头状的尿路上皮肿瘤（低度恶性倾向、低级别、高级别）生长方式•原位癌、内翻性乳头状瘤、乳头状癌浸润深度•多采用TNM分期标准临床表现症状血尿膀胱刺激症状其他：排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。体征间歇肉眼血尿辅助检查尿脱落细胞学检査影像学检查膀胱镜检查初步筛选B超、CT、MRI最直接、最重要的方法膀胱肿瘤分期Tis、Ta、T1为表浅膀胱癌处理原则手术治疗化学治疗放射治疗•经尿道膀胱肿瘤切除术•膀胱部分切除术•根治性膀胱全切术•非可控性•可控性（异位、原位）尿流改道膀胱替代•全身：晚期病人•膀胱灌注：保留膀胱者尿流改道•概念因患尿路疾病或施行尿路手术而暂时或永久性改变尿流排出的通道。尿流改道分类㈠定义1.暂时性尿流改道在原发病变或手术部位的近侧作尿路造瘘，留置造瘘管引流尿液，达到治疗目的后拔除造瘘管，恢复从原来通道排尿。2.永久性尿流改道尿路某一器官发生严重不可复病变，不能用尿路成形方法恢复从尿道排尿，而将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，从新的途径将尿液排出体外。尿流改道永久性尿流改道1.目的理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使患者能过着接近正常的生活。包括可控性尿流改道和不可控性尿流改道尿流改道永久性尿流改道2.适应症⑴膀胱或临近器官的恶性肿瘤。⑵下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路积水，尤其是合并感染和尿毒症。⑶神经原性膀胱，伴有膀胱输尿管返流、上行性肾积水、反复感染及肾功能受损。⑷不能矫治膀胱先天性畸形、膀胱尿道阴道瘘。护理评估术前评估•健康史：职业、膀胱病史•身体状况•心理-社会支持：对手术的接受程度术后评估常见护理诊断/问题恐惧与焦虑与对癌症的恐惧、害怕手术、担心疾病预后有关自我形象紊乱与膀胱全切除、尿流改道术后排尿方式改变有关潜在并发症出血、感染、尿瘘护理目标病人恐惧与焦虑减轻或消失病人能适应排尿方式的改变未发生出血、感染与尿瘘等术后并发症护理措施术前护理•心理护理•饮食与营养•肠道准备•其他行肠道代膀胱术者护理措施术后护理•病情观察与体位•引流管护理输尿管支架管代膀胱造瘘管导尿管盆腔引流管回肠新膀胱内放置蕈状膀胱造瘘管输尿管吻合并放置支架管护理措施术后护理•代膀胱冲洗目的：预防肠黏液堵塞管道开始时间与次数：一般术后第3天开始；每日1～2次，肠黏液多者可适当增加次数体位：平卧位冲洗液：5%碳酸氢钠溶液护理措施术后护理•代膀胱冲洗冲洗方法−注射器抽取30～50ml溶液，连接代膀胱造瘘管，低压缓慢冲洗−同时开放导尿管引流−反复多次，至冲洗液澄清护理措施术后护理•造口及时清理造口及周围皮肤黏液依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗护理措施术后护理•并发症的观察与护理尿瘘–部位：①输尿管与新膀胱吻合处②贮尿囊③新膀胱与后尿道吻合处–表现：①尿液外渗；②感染征象•盆腔引流管引流出尿液•切口部位渗出尿液•导尿管引流量减少体温升高、腹痛、白细胞计数升高等护理措施术后护理•并发症的观察与护理出血感染护理措施术后护理•并发症的观察与护理尿瘘−护理：嘱病人取半坐卧位，保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。仍不能控制者，协助医生手术处理护理措施术后护理•膀胱灌注化疗的护理对象：保留膀胱的病人时间：可于术中或术后早期进行，每周一次灌注前：禁饮水4小时，排空膀胱避免稀释药液充分接触膀胱壁憋尿护理措施术后护理•膀胱灌注化疗的护理灌注方法：使用导尿管注入药液30～50ml，药物需保留1～2小时体位：每15～30分钟变换一次体位，分别取俯、仰、左、右侧卧位灌注后：多饮水（2500～3000ml/天）减少对尿道黏膜的刺激护理措施健康教育•自我护理指导非可控膀胱：更换尿袋可控膀胱：自我导尿•原位新膀胱训练贮尿功能控尿功能排尿功能护理措施健康教育•定期复诊保留膀胱术：膀胱镜，每3个月一次→半年一次根治术：终生随访，血生化、腹部B超、盆腔CT、上尿路造影护理评价恐惧与焦虑是否减轻是否能适应排尿方式的改变有无发生出血、感染与尿瘘等术后并发症，若发生被及时发现和处理前列腺癌概述随年龄增加而发病率增加，81～90岁为最高在欧美国家发病率极高，我国近年来发病率呈不断增高的趋势临床表现早期：•一般无症状进展期：•下尿路梗阻•骨转移（骨痛、脊髓压迫症状、病理性骨折等）•其他晚期症状（贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难等）辅助检査直肠指诊实验室检查：血清前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）影像学检查：经直肠B超、CT、MRI、X线检查护理措施手术治疗的护理•术前护理完善相关检查，改善营养，提高手术耐受力营养支持心理护理肠道准备•术后护理休息与饮食并发症的预防与护理尿失禁、感染、勃起功能障碍护理措施去势治疗的护理•心理护理手术去势：阉割感药物去势：性欲下降、勃起功能障碍、乳房增大→难堪、自卑理解、关心病人；鼓励坚持治疗护理措施内分泌治疗的护理•不良反应的护理潮热、高血压、高血脂、肝功能损害、骨质疏松等防跌倒处理原则手术治疗去势治疗放射治疗化学治疗•药物去势•手术去势根治性前列腺切除术：局限在包膜内肿瘤、年轻、能耐受者•内放射•外放射用于内分泌治疗失败者护理措施健康教育•康复指导•定期随诊复查定期检测PSA、直肠指诊