高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范殷黎湖南省疾病预防控制中心目录•基本概念•服务内容•服务流程•服务要求•考核与评估指标一、基本概念（一）高血压诊断标准高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因：原发性高血压继发性高血压（二）分级与分层1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1血压水平的定义和分类(mmHg)类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血压的病因遗传因素其他因素•体重：超重或肥胖•避孕药：高血压一般为轻度，可逆转•睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素•饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等•精神应激高血压流行情况我国高血压的地区、人群及时间分布特点地区差异明显：高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区；高海拔地区高于低海拔地区；与经济文化发展水平呈正相关。一、地区分布二、人群分布•高血压患病率与年龄呈正比；•女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；•与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；•患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；•高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。三、时间分布•1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；•同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数020406080100120140160180020406080100120140160180高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5四次全国调查高血压患病率的比较•脑卒中现患700万人，其中2/3有程度不同的残疾或丧失劳动力，每年新发200万人。•心肌梗死现患200万人，其中1/2丧失劳动能力，每年新发万人。•心力衰竭患者有420万人，还有肺心病患者500万。心血管病患者数量庞大、危害严重1990～2005年我国心血管病死亡率：•农村居民波动160～240/10万；•城市居民为210～240/10万；•估计每年全国心血管病死亡300万人，占总死亡人数的1/3。心血管病死亡率和死因构成持续位居首位我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率中国高血压防治指南（2005年）•美国20世纪80年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000年以上三率分别达70%，59%和34%。•目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。•农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。二、服务内容（一）高血压筛查与确诊1、高血压筛查与发现渠道（1）机会性筛查a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。（2）重点人群筛查a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。2、执行高血压筛查的机构（1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫生服务机构（4）其他医疗机构3、首诊测量血压制度的建立（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。4.高血压的确诊•对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。•已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。•可疑继发性高血压患者，及时转诊。•确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。123高血压的诊断一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。不同方法测量的高血压阈值(mmHg)类型收缩压(SBP)舒张压(DBP)诊室血压1409024小时动态血压13080白天血压13585夜晚血压12575家中血压13585《中国高血压防治指南（2005）》（二）高危人群的识别与干预1、高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。2、高危人群的识别渠道•机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；•健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；•重点人群筛查：利用35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。3、高危人群的干预•将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；•通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方，针对危险因素实施干预。•每半年至少测量1次血压。（三）高血压的随访管理1、随访管理内容（1）测量血压血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。测量血压•通常是量是右臂。•左臂测得的血压比右臂测得的血压低。•一样情况下，测血压首选右臂。•如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。血压的测量（1）测量仪器：水银、电子血压计单位：mmHg或KPa心率：次/分血压的测量（2）测量条件1.被测者测量前后相关要求前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。2.测量时：精神放松，不说话或移动。血压的测量（3）测量步骤1.指导坐姿：身体挺直，放松左臂、肘部平放脚无交叉。血压的测量（4）测量步骤2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带—心脏同一水平(1)(2)(3)(4)血压的测量（5）测量步骤2.臂带的捆绑：注意事项高度的调节对右手的测量血压的测量（6）测量步骤3.重复测量3次，每次间隔1分钟每次均需重新解下臂带血压与心率均需记录使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg。血压测量视频1（2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况心理状态等（3）评估是否存在危急症状：•出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；•意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；•处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。•如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（4）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。身高身高的测量（1）测量工具2米卷尺直角三角板塑料布或报纸透明胶带测量工具：身高计身高测量方法：•测量时，受检者脱下鞋、帽、外衣。•测量尺与地面垂直（用身高计测量时立柱靠墙放置，用其它尺测量时可把测量尺挂贴在墙上）。•受检者伸直脊柱，两手自然下垂、足跟靠拢，足尖分开，背对测量尺，足跟、臀部、背部三点紧贴立柱或测量尺，检测人员立于右侧，移动滑测板（使用测量尺时可用直角三角板）与头顶接触，读出测量数值，以厘米为单位，精确到小数点后一位记录。体重体重测量工具：宜用杠杆称或电子体重计体重测量方法：•体重计应放置于平坦硬地面上，测量前校准零点。•受检者脱去鞋、帽与厚衣，立于秤台正中。待体重计稳定后读数，读数时两眼正对着指针或刻度尺。•以公斤为单位，精确到小数点后一位记录测量结果。心率•心率：指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。心率低于60次/分称为心动过缓。心动过速与过缓可有短暂性或持续性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。•测量方法：测量心率时，指导被测者在安静状态下自然呼吸，听诊器膜面置于第五肋间与左锁骨中线交汇处听诊一分钟，记录心尖搏动次数。腰围腰围的测量（1）测量工具：皮尺：长为1.5米，宽为1厘米最小刻度：0.1厘米•腰围：腰围（WaistCircumference,WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。腰围测量方法：肋弓下缘骼嵴腹部中线体检视频2•体重指数：目前常用的体重指数（BodyMassIndex，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。•计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。•研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。•肥胖程度的评价