微创治疗腰椎间盘突出症的进展

微创技术治疗腰椎间盘突出症的进展重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）重庆市第九人民医院骨科张年春2010年4月8日重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）创新科技引领时尚优质服务追求完美特色立科技术强科重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）椎间盘因各种原因发生退变而向后或外侧突出，其组成成份通过机械压迫、炎症介质、免疫反应等作用于腰神经根出现的一系列临床症状，体征腰椎间盘突出不一定会出现明显的腰痛或腿痛，腰椎间盘突出不一定是腰椎间盘突出症；很多腰腿痛患者不一定是腰椎间盘突出症什什么是腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症的病因腰椎间盘突出症的典型症状体征腰痛，向单侧或双侧下肢放射痛，跛行，行走，咳嗽，腹压增加等因素可合腰腿痛加重，休息后可缓解，反复发作，严重者可出现大小便障碍重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）腰前凸变平，相应腰椎棘突间隙旁压痛，并向下肢放射，可达大腿前方，小腿后方，足背或背底；大腿前方或小腿下段及足背外侧或足背外侧缘、足底痛触觉减退；股四头肌力减退，或伸踇肌力减退；膝反射，踝反射减退或消失；直腿抬高试验或股神牵拉试验阳性；屈颈试验或挺腹试验阳性腰椎间盘突出症的影像学表现X线片：腰椎退变，腰椎代偿性侧凸，小关节突增生，椎体边缘骨赘形成，椎间隙变窄，椎间孔狭窄CT/MRI：椎间盘向后或外侧突出，压迫硬脊膜囊或神经根，黄韧带增生肥厚，小关节突增生，内聚，侧隐窝狭窄，退变性腰椎管狭窄重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）腰椎间盘突出症的非手术治疗保守治疗：卧床休息，理疗，牵引，抗炎，脱水，激素，非甾体类抗炎药物，腰背肌功能锻炼重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）介入治疗：椎间盘内注射胶原酶、木瓜蛋白酶等溶盘治疗；激光汽化，臭氧消融；椎间盘射频消融；椎间盘内电热疗法；等离子消融椎间盘髓核成形术微创腰椎间盘摘除术：经皮腰椎间盘镜下髓核摘除术（MED），经椎间孔内镜下腰椎髓核摘除术（PELD），经皮腰椎侧方入路髓核摘除术（Yeung’s法）腰椎间盘突出症的手术治疗重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）开放式腰椎间盘摘除术，包括全椎板/半椎板切除、椎板间开窗髓核摘除术及腰椎椎体间融合内固定术；小切口椎间盘摘除术；显微镜下腰椎间盘摘除术人工腰椎间盘置换术微创脊柱外科系列技术微创椎间盘镜下髓核摘除术(MED)椎体成形术（PVP）及球囊扩张后凸椎体成形术(PKP)X-Tube或Sextant或Quadrant辅助下经皮胸椎、腰椎融合椎弓根螺钉内固定术经椎间孔镜腰椎间盘摘除术（PELD）及经皮侧方入路腰椎髓核摘除术（Yeung’s法）重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）椎间盘介入治疗技术：等离子消融腰椎间盘髓核成形术（ArthroCare2000为代表）、椎间盘内电热疗法、椎间盘内注射胶原酶，木瓜蛋白酶等化学溶解疗法、椎间盘激光消融、臭氧消融等微创脊柱外科的特点目前外科发展有两个主要方向：微创化外科，器官再生/功能代替或重建重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）微创脊柱外科的特点：贯彻微创理念，采用系列微创脊柱外科专用设备和手术器械，以尽可能少的创伤，接近或达到开放手术的治疗效果，诊治脊柱外科伤病；但是，它需要特殊设备和器械，培训周期较长，学习曲线很陡峭；虽是新理念，认同度需提高重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）创伤小，出血少，避免输血及其相关并发症；手术时间并不一定更长对脊柱稳定结构的损伤小，不影响脊柱稳定性术后瘢痕小，手术区粘连轻，不影响二期处理微创脊柱外科的优势避免或明显减少、减轻开放手术可能发生的并发症如继发性腰椎管狭窄症，神经根或硬膜囊周围粘连，继发性脊柱不稳，腰椎手术失败综合征等极少数效果不佳或复发者，用微创手术或开放手术翻修也很方便；可达到开放脊柱外科手术相同或相近的手术效果微创脊柱外科的优势术后恢复快，康复期明显缩短，术后功能恢复更好，优良的社会效益和经济效益病人接受再次微创手术的认同度高微创脊柱外科是现代脊柱外科与信息科学、医学影像科学和工业技术的结合，是外科主要发展方向之一，具有广阔的发展前景经皮椎间盘镜髓可核摘除术（MicroendoscopicDiscectomy，MED）1997年美国Folley教授发明METRx1999年广州中山医科大学刘尚礼教授开展中国第一例MED手术，同年末，第三军医大学新桥医院骨科引进我国第四套METRx并于2000年1月开展西南地区第一例MED手术2010年初，我院引进重庆北部区域第一套METRx并成功开展MED治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症MED（MicroendoscopicDiscectomy）重庆第九人民医院骨三科（脊柱外科）开放椎间盘切除术与MED的比较1.MED手术只需约1.6cm切口2.术中不必把椎旁肌从棘突和椎板上剥离，只需经微小切口把肌肉分开3.对椎板，关节突的损伤很小，术后并发腰椎不稳，腰椎管狭窄等情况明显减少4.术毕只需缝合2针5.避免术后腰僵、平背MED的适应证腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症，包括中央椎管和侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚等国内开展情况广州、上海、北京、温州、重庆等地开展较多MED与开放式髓核摘除术治疗LDH的疗效1862例LDH患者分为2组，其中1276例行MED术(A组)，586例行开放式髓核摘除术（B组）。采用改良Mcnab评分法评定治疗结果，随访8～60个月，平均随访39.2个月结果1518例获随访，A组和B组分别为1059例和459例,术后最近随访满意率分别为91.31%和93.25%，无显著差异（P0.05）。A组术中出血量、住院时间、术后康复时间明显少于B组（P0.05），但前者住院费用高于B组（P0.05）术后并发症椎间隙感染分别为8例和4例；神经根损伤3例和1例；脑脊液漏4例和7例。另B组发生6例神经根粘连和7例继发性腰椎管狭狭症。A组和B组二次手术率分别为6.89%和2.61%,有显著差异（P0.05）；术后平均复发时间为5.6个月和31.2个月（P0.05）复发原因A组：侧隐窝减压不彻底（33例）和原位椎间盘突出（14例），遗漏游离型突出（8例），相邻间隙椎间盘突出（5例）；二次手术可采取MED、椎板开窗减压或半椎板切除髓核摘除术,很少需行全椎板切除或腰椎体间融合术B组：继发性椎管狭窄症(7例)、神经根粘连（6例），但每一复发病例常合并两种以上原因；二次手术常需行全椎板切除，横突间或椎间植骨融合固定术，使翻修手术复杂，风险高，创伤大，费用高结论MED和开放式椎间盘摘除术均获得良好的疗效。MED适用于大多数单节段LDH,尤其是侧后方突出者,或合并同节段侧隐窝狭窄者。而腰椎间盘突出症合并马尾综合症,神经根管狭窄者，开放式髓核摘除术为更好的选择。游离型椎间盘突出只是MED的相对手术禁忌证MED学习曲线何勍回顾2003-2007年海军总医院用MED治疗的单节段LDH48例,主刀医师相同,按手术先后次序分为A、B、C3组,每组16例,比较各组手术时间及手术并发症发生情况.3组病例年龄、性别、突出节段等方面无显著性差别,三组手术时间分别为106±22.3，81.6±22.3min.A组和C组比较手术时间有显著性差异;A组有2例术中硬膜撕裂,1例改开放手术,B组3例术后复发,C组无并发症发生.椎间盘镜下髓核摘除术学习曲线大约需30例以上经验积累,即可达到熟练程度__中国矫形外科杂志200917(3)MERTx技术的应用扩展Isaacs等首先报告l0例采用METRx技术进行腰椎间盘翻修，手术优良率达90%，并与同期25例初次手术相比较，无论在手术时间、术中失血量、手术并发症以及术后优良率间都无显著差别，因此Isaacs等认为METRx技术可安全有效地用于腰椎间盘翻修术IsaacsRE,PodichettyV,FesslerRG.Microendoscopicdiscectomyforrecurrentdischerniations.[J]Neurosurg-Focus,2003;15(3):E11.后路内窥镜下(X-Tube)椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折21例单纯胸腰椎骨折、不伴有神经损伤、无需行椎板减压的损伤，在C型臂X线机定位下行胸腰椎骨折上下位椎椎弓根螺钉内固定，采用棘突中线旁2cm各做一个长3cm切口，固定和复位均在这4个小切口内完成结果:21例经平均14(12～18)个月随访，X线片示骨折椎体均获得良好复位及固定，患者腰部功能恢复良好结论:后路内镜下X-Tube椎弓根螺钉复位内固定术治疗胸腰椎骨折，适用于单纯胸腰椎骨折、不伴有神经损伤、无需行椎板减压的患者，与传统手术相比，具有手术切口小、出血少、恢复快等优点刘好源，解放军第174医院骨科内窥镜下经X-Tube单侧和双侧腰椎椎弓根螺钉固定的比较周跃等内镜下经X—Tube小关节突切除、腰椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术（23例单侧和19例双侧）患者的临床效果进行初期临床疗效评价。特别是对两组患者的手术时间、失血量、术后住院时间、手术优良率、并发症、植骨融合率、住院花费和椎间融合的方式进行对比研究结果两组患者在术后住院时间、手术优良率、手术并发症、植骨融合率方面差异无统计学意义（P0.05）。但在手术时间、失血量和住院花费方面差异有统计学意义（P0.05）。虽然两组患者椎间融合率之间差异无统计学意义（P0.05），但所有28例采用椎间Cage置入患者，无论是单侧或双侧内固定的椎间融合率均为100％，而14例采用单纯椎间植骨患者却有3例发生部分椎间植骨被吸收，融合率仅为79％，两者比较差异有统计学意义（P0.05）结论内窥镜下经X—Tube单侧神经管减压、椎间植骨融合、单侧椎弓根螺钉内固定不但能显著减少手术时间、手术失血量和治疗费用，而且也能取得与双侧椎弓根螺钉内固定一样的临床效果经皮椎间孔镜髓核摘除术percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD源于Vails和Craig等1940到1950年代利用工作穿刺套管对深部组织进行操作的探索Smith等提出后外侧入路经皮化学融核的方法和技术1975年Hijikata首先报告了经皮穿刺置入套管针后,用垂体钳摘取髓核治疗腰椎间盘突出症获得满意疗效1981年Schreiber开创性经后外侧入路应用内镜经皮施行椎间盘切除术,将之称为椎间盘镜(discoscopy)经椎间孔入路髓核摘除术（PELD）侧后路经椎间孔镜下髓核摘除、纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛患者25例，其中伴有下肢疼痛不适4例，术前腰痛VAS评分为6．24-0．97分，均采用侧后路经椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗，术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月时进行腰痛VAS评分，术后12个月时进行MaeNab评分吴闻文《中国脊柱脊髓杂志》2009年第6期结果随访12个月。2例于术后1周出现下肢“日光烧灼综合征”，均为L5/S1椎间盘纤维环破裂患者，经脉冲电刺激治疗1周后缓解；无其他手术并发症发生。术前伴有下肢疼痛不适的4例患者术后下肢症状均缓解术后1周腰痛VAS评分0．80±0．65分，术后12个月0．67±0．58分，术后各时间点评分较术前有明显降低（P〈0．01），术后6个月和12个月评分较术后1周无明显反弹（P〉0．05）MacNab评分，12个月随访时优11例，良12例，可2例，总有效率100％，优良率92％结论侧后路经椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术是治疗椎间盘源性腰痛的有效、微创方法吴闻文《中国脊柱脊髓杂志》2009年第6期经皮内镜椎间孔入路治疗极外侧腰椎间盘突出症16例被确诊为椎外侧型LDH，局部麻醉，C臂X线机引导下经皮椎间孔镜入路，直视下气化切除极外侧突出的髓核，松解受累神经根。术前、术后1个月及末次随访进行VAS评分，改良Macnab标准评估疗效结果：手术均顺利完成，术中、术后均未发生任何并发症；平均手术时间65min（40～90）;平均出血量40ml（20～180）。随访2～12个月，术后1个月及末次随