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泌尿男生殖系统外科疾病第一节、泌尿男生殖系统损伤一、肾损伤肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。2重度损伤：肾实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克。[诊断](一)临床表现1．肾区损伤史直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。2．血尿肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。3．休克伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。4．腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。5．合并感染可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。6．肾区检查根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏器破裂可出现腹膜刺激征。(二)检查1．尿液检查尿内出现红细胞。2．血红蛋白与血细胞比容持续降低，说明有活动性出血。3．x线检查(1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲(2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。4．放射性核京肾图可反映两贤功能及尿外渗。5．B型超声检查有助于了解对侧肾脏情况。6．电子计算机体层扫描(CT)可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。[治疗]轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗。严重损伤者需紧急处理后采用手术治疗。(一)保守疗法1．绝对卧床休息2—4用，产密观察皿压、脉搏、呼吸，严密观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。2．补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。3．早期使用抗生素预防感染。4止痛剂应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。5．镇静剂和止血药物。(二)手术疗法1．开放性肾损伤需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。2．闭合性肾损伤经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：(1)腰部切开探查及肾周围引流。(2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。(3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术(4)肾血管修复术。(三)肾损伤后期并发症的治疗如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。二、输尿管损伤输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。[诊断](—)临床表现1．有损伤史如输尿管内器械操作或盆腔手术等。2．单纯一侧输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，伴有感染时．出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。3．输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块．并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。4．体检可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿液漏出。(二)检查1．静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o2．B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。3．输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。4．术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。[治疗]1．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。2．输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。3．在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架管，术后3~4周拔除。4．输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣输尿管成形术、肾自体移植术。5．输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱未被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；若局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。三、膀胱损伤膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。膀胱破裂同时伴附近的直肠或阴道等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱阴道瘘，表现为血尿自直肠或阴道漏出。[诊断](一)临床表现1．膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。2．血尿或排尿困难有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时，或尿外渗到膀胱周围、腹腔内，则无尿液自尿道排出。3．尿瘘尿液从伤口、阴道或肛门流出。4．体检耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。(二)检查1．导尿术膀胱空虚或仅有极少量血尿。2．膀胱内注水试验从导尿管内注入灭菌生理盐水200ml，片刻后抽出，有膀胱破裂．导出量会明显减少。3．骨盆平片和膀胱造影术可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。[治疗]1．休克的处理包括镇痛、输血、输液等。2．微小膀胱损伤可留置导尿管引流尿液，并预防感染。3．手术治疗适用于膀胱破裂伴有出血和尿外渗，手术的主要目的是引流尿液(膀胱造瘘术)、控制出血、修补膀胱裂口和引流尿外渗等。骨盆骨折伴腹膜外广泛出血引起盆腔血肿，一般不主张切开血肿，若已进入血肿而止血困难时，可用止血海绵填塞止血和(或)做髂内动脉结扎术。4．开放性膀胱破裂都应行清创手术治疗，若同时有其他脏器损伤者应做相应处理，若膀胱直肠贯通伤者，应做膀胱造瘘及结肠造口术。5．膀胱破裂引起直肠或阴道内瘘者可先行乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，待病人情况好转和局部炎症、水肿消退后进行手术修补。四、尿道损伤尿道损伤多发生于男性，是泌尿系统损伤中最常见的一种。尿道损伤按其损伤因素可分为尿道内损伤、尿道外损伤和开放性损伤。尿道内损伤大多是应用器械或由于误注某些化学药物所致；尿道外损伤以骑跨伤引起球膜部尿道损伤以及骨盆骨折引起后尿道损伤为多见；开放性损伤多为枪弹或锐器引起的贯通伤，伤口常被异物及尿液所污染。[诊断](一)临床表现1．尿道损伤史如尿道器械检查致伤、尿道骑跨伤、外伤性骨盆骨折等。2．尿道内出血尿道损伤部位出血，鲜血从尿道口流出。3．排尿困难表现为不能排尿引起的尿潴留，勉强排尿时发生尿道损伤部位疼痛。4．尿外渗尿道外伤引起尿潴留，如未得到及时处理，可导致尿液从尿道破损裂口渗出而形成尿外渗。尿外渗的范围随损伤的部位而异，如尿道球膜部损伤，尿外渗可波及会阴、阴茎、阴囊和下腹壁，如尿生殖膈后尿道损伤，则可引起膀胱外，腹膜外间隙的尿外渗。(二)检查1．检查损伤部位是否有血肿及尿外渗情况。当骨盆骨折引起后尿道断裂时，直肠指检可发现能浮动的前列腺尖端．周围有柔软的血肿、压痛。2．如系尿道部分裂伤，可试行导尿管插人膀胱导出清晰的尿液，证明有尿道部分损伤而膀胱没有受伤。3．x线检查骨盆平片可确定是否有骨盆骨折。必要时做尿道造影可明确尿道损伤的部位及尿外渗情况，但易引起逆行感染危险须慎用。[治疗]1．防治休克骨盆骨折合并后尿道断裂病人多有休克，应给镇痛、补液，必要时输血。2．急性尿潴留的处理若不能插入导尿管，可暂做耻骨上膀胱穿刺造瘘，防止尿外渗。3．由于尿道损伤病情严重，不能一期修复尿道，或已造成严重尿外渗合并感染拟先施行耻骨上膀胱造瘘及尿外渗部位多处切开引流，抗菌素应用，以后再做二期手术。4．尿道轻度挫伤，但能自行排尿者，用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流1周。5．尿道部分裂伤，能插入导尿管的可留置导尿7~10d，并卧床休息和预防感染。若不能插入导尿管者，可做耻骨上膀胱造瘘，尿流改道2周后如能恢复排尿，即可拔除耻骨上膀胱造瘘管，定期尿道扩张。如尿道狭窄严重，扩张有因难者。应在3个月后做经尿道内切开术或狭窄段尿道切除对端吻合术。6．尿道完全断裂，应做耻骨上膀胱造瘘、会阴血肿清除和尿道断端吻合术。7．后尿道断裂，多伴骨盆骨折．早期可做膀胱造瘘及尿道会师术。8．尿道损伤后期常并发尿道狭窄，需做定期扩张术。严重狭窄者，可经尿道镜直视下切开或用激光消除狭窄部的瘢痕组织，或于3个月后经会阴部切除尿道瘢痕组织，做尿道端端吻合术，后尿道狭窄端过长者，可做耻骨后尿道与膀胱颈或前列腺部尿道吻合术。9．后尿道损伤合并直肠损伤，早期可立即修补，并做暂时性结肠造口；后尿道损伤并发尿道直肠瘘，应等待3~6个月后再做修补手术。四、阴茎损伤单纯阴茎损伤较少见，多与尿道损伤同时发生，按其损伤类型，主要有阴茎皮肤切割伤、撕裂伤、刺伤及剥脱伤；阴茎断裂多发生在阴茎勃起情况下，受到外力打击或发生粗暴性交时产生阴茎海绵体白膜破裂；阴茎离断，多发生于刀割伤、枪弹伤、机械卷入，少数发生在精神失常病人；阴茎脱位，发生在阴茎疲软状态下受暴力打击可从其覆盖皮肤撕开而脱位至阴囊、耻骨部或股部；阴茎绞窄，由于戏耍手淫、精神失常等将金属环或线带套缚在阴茎上或包茎包皮上翻，环束在阴茎头部，引起阴茎血循环障碍造成嵌顿性包茎。[诊断]1.临床表现(1)损伤史如阴茎折裂，病人可感到阴茎白膜破裂的响声，随即阴茎勃起消退，伤处剧痛继而阴茎肿胀，皮下出血等。(2)根据损伤类型不同，阴茎局部可见到淤血、出血、阴茎海绵体断裂、皮肤撕裂或剥脱阴茎移位或形态异常以及尿道有损伤者，出现尿道损伤相应症状。2.检查根据病史、体检即能明确诊断，无需特殊检查。[治疗]1.阴茎皮肤伤应注意感染和异物存留，须清创缝合、止血、控制感染，皮肤剥脱伤者，新鲜伤口清创后做植皮术，或将裸露海绵体埋于阴囊皮下，二期复位整形。2.阴茎断裂轻者保守治疗，包括镇静止痛、早期冷敷、止血药及女性激素，并应用抗生素及压迫绷带。重者手术清除血肿，修复破裂白膜。3.阴茎离断时间短者应立即做再植术，用显微外科技术至少吻合一条阴茎背动脉及阴茎浅、深两条阴茎背静脉。4.阴茎脱位手法将阴茎复位并留置导尿管，必要时手术复位并缝合固定。5.阴茎嵌顿绞窄及时去除嵌顿绞窄原因，包皮嵌顿者拟做复位或将背侧嵌顿部位做纵切横缝解除嵌顿。五、阴囊及其内容物损伤常见的阴囊及其内容物损伤有：阴囊壁层被机械撕裂或广泛撕脱伤，由于直接暴力或手术时止血不慎引起阴囊血肿，睾丸和附睾的损伤多因直接打击和挤压伤以及精索扭转绞窄引起睾丸和附睾缺血坏死。[诊断]1.临床表现（1）有损伤病史。（2）可见阴囊皮肤撕脱或阴囊部肿胀、压痛等，睾丸、附睾损伤时，该部有明显压痛。（3）精索扭转常突然发生，表现为睾丸向上移位或呈横位，精索及阴囊部肿胀、疼痛。（4）阴囊损伤引起的血肿，有时需与嵌顿性疝、急性睾丸炎、附睾炎鉴别。2.检查（1）彩色多普勒超声检查，对鉴别精索扭转有价值。（2）B型超声检查，鉴别诊断阴囊肿胀及鞘膜积液。[治疗]1．单纯闭合没损伤一般卧床休息，抬高阴囊，局部冷敷或热敷、止痛等，并用抗生素预防感染。2．阴囊撕裂伤应尽量保留睾丸，阴囊皮肤有高度再生力，在短期内可将睾丸覆盖，必要时做植皮。3阴囊血肿用非于术治疗，待血肿稳定后抽出积血，严重阴囊血肿则需手术止血或切开引流。4．睾丸损伤除非睾丸已广泛损坏，一般不应将其切除，而仅做清创，缝合裂伤的睾丸白膜及做阴囊引流。5精索扭转者应急症手术，将扭转松解，固定睾丸