盆腔炎性疾病的治疗

盆腔炎性疾病的治疗湖南方盛制药医学市场部黄贤华盆腔炎性疾病的治疗——最新PID诊治规范不孕不育发生率40%异位妊娠盆腔炎反复发作慢性盆腔疼痛发生率20%-30%盆腔炎症疾病多且严重，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在2008年推出了《盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）》盆腔炎性疾病的影响盆腔炎性疾病（PID）：指女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等。一项全国3590例妇科及计划生育门诊患者的流行性病学调查显示：患者以炎症性疾病（包括阴道炎、宫颈炎、盆腔炎和泌尿系统感染）就诊最多，其中最常见的是阴道炎、宫颈炎、盆腔炎刘朝晖，廖秦平.中国实用妇科与产科杂志2005:21(4):223-224盆腔炎是女性生殖道感染常见疾病之一美国的一项PID流调也显示：高达31%的PID为沙眼衣原体感染PID患者分泌物中沙眼衣原体的检出率高美国PID病原体的分布（n=148）Landers.AmJObstetGynecol,1991.164(3):p849-585支原体阳性占32.4%厌氧菌阳性25.0%衣原体检查阳性占19.9%需氧菌阳性占18.8%（其中以大肠埃希菌最多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮葡萄球菌）淋菌阳性占10.1%一项全国多中心、前瞻性研究对481例PID患者微生物测定的结果中国PID多中心研究2009最新结果盆腔炎性疾病致病微生物及治疗方案研究，刘朝晖.实用妇产科杂志2010:26(7)522-524目前存在问题SIT病原菌相关感染诊治不规范临床存在的问题临床上仍存在对盆腔炎认识不够、用药不规范的现象1.2010年全国多中心调查显示：有1/3的盆腔炎由与STI相关的沙眼衣原体、淋病奈瑟菌引起的2.STI相关感染的治疗应采取加强PID的筛查和夫妻同治的观念不强3.治疗PID足疗程的意识不强4.对两者的认识不足，从而发生漏诊或误诊2014年诊治规范新观点加强PID病原学筛查，重视非典型病原体和夫妻同时治疗PID抗菌治疗原则所有治疗方案必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效经验性治疗时需要全面覆盖可能的致病菌包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等中华医学会妇产科学分会推荐治疗原则：抗生素治疗抗感染治疗为主，必要时行手术治疗9广谱抗生素•由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分（所有治疗方案都必须对淋病奈瑟菌需氧和沙眼衣原体有效；应覆盖厌氧菌）AlltreatmentregimensshouldbeeffectiveagainstCT.立即治疗•及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗!!个体化选择•选择治疗方案：应综合考虑安全性、有效性、经济性、患者依从性和药物敏感性等因素•给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定在获得实验室结果前即给予抗生素治疗PID的静脉给药方案二代或三代头孢菌素静滴，如头孢替坦2g,静滴，Q12h;头孢西丁2g，静滴，Q6h，头孢曲松1g，静滴,Qd,14天如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g,静滴，Q12h,14天为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g,PO,Qd;米诺环素0.1g，PO,Q12h,14天；阿奇霉素0.5g，静滴，Qd，1-2天后改为口服0.25g/d,5-7天氧氟沙星0.4g，静滴，Q12h;或左氧氟沙星0.5g,静滴，Qd；加用甲硝唑0.5g，静滴，Q12h；14天氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，Qh加用甲硝唑0.5g，静滴，Q12h；阿莫西林/克拉维酸1.2g.静滴Q6h-Q8h,14天加用：多西环素0.1g，口服，Q12h,14天；或米诺环素0.1g,口服，Q12h,14天或阿奇霉素0.5g,静滴，Qd,1-2天后改为口服0.26g,Qd5-7天氯林可霉素0.9g，静滴，Q8h,14天加用：庆大霉素负荷剂量（2mg/kg）,静滴或肌注，维持剂量（1.5mg/kg),Q8b;也可采用每日一次给药，14天A方案B方案C方案D方案PID的非静脉给药方案非静脉药物治疗A方案：氧氟沙星0.4g,口服，BID,或：左氧氟沙星0.5g,口服，QD;覆盖厌氧菌，加甲硝唑0.4g,口服，BID,共14dB方案：头孢曲松250mg或头孢西丁2g肌注，单次给药；单次肌内给药后改二代或三代头孢菌素抗生素（头孢唑肟、噻肟），共14d。口服如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g/12h,口服。为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g,口服，BID（或米诺环素0.1g,口服，BID）；或阿奇霉素0.5g，口服，QD1，5-7dPID给药注意事项选择静脉D方案者应密切注意药物的毒副作用，有根据显示氯林可霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件如确诊为淋病奈瑟菌感染，选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物药物治疗持续72小时无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案静脉治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天PID治疗的随访与预防PID治疗的随访患者应在开始治疗3天内出现临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的pPID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新检查上述病原体PID的预防对高危女性的宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低PID的发病率中医药治疗盆腔炎性疾病采用抗生素联合中药疗法能有效改善远期预后，对PID后遗症的治疗大有帮助中医药治疗思路—多途径综合治疗盆腔炎性疾病后遗症.米兰，刘朝晖.实用妇产科杂志,2013:29(10)所谓中医药多途径综合治疗方案，即以中医辨证治疗为核心，以口服中药作为整体调摄，又以局部外用中药直达病所，使机体正气盛，邪气除，恢复生理稳态的治疗观念。中医药治疗01中药保留灌肠02中药外敷法03中药离子导入04直肠纳药中医药治疗01外治诸法PID治疗应以抗生素抗感染治疗为主，可配伍中成药辅助治疗。PID后遗症的治疗则可以中成药为主。02中成药治疗中医药治疗热毒炽盛证湿热瘀结证妇科千金片(胶囊)、花红片、桂枝茯苓胶囊、金英胶囊、妇宝颗粒等。此类药组方多以蒲公英、穿心莲、等清热利湿之品，配合赤芍、醋延胡索等化瘀止痛之品组成，具有清利湿热、化瘀止痛之功效。SPIDPID中医药治疗花红胶囊、妇炎消胶囊、金刚藤糖浆、康妇炎胶囊、妇乐颗粒等。此类药组方多以金银花、蒲公英等清热解毒、利湿之品，配合牡丹皮、川芎等活血之品组成，具有清热解毒、化瘀之功效。湿热瘀结证:花红胶囊(片)、妇科千金片(胶囊)、金英胶囊、金刚藤糖浆、盆炎净颗粒、妇平胶囊、康妇消炎栓等。此类药组方多以蒲公英、穿心莲等清热利湿之品，配合赤芍、醋延胡索等化瘀止痛之品组成，具有清利湿热、化瘀止痛之功效。中医药治疗SPIDPID气滞血瘀证:桂枝茯苓胶囊、抗妇炎胶囊、妇女痛经丸(颗粒)、宫炎康胶囊(颗粒)等。具有疏肝行气、化瘀止痛之功效。寒湿瘀滞证:桂枝茯苓丸、少腹逐瘀丸等。具有祛寒除湿，化瘀止痛之功效。肾虚血瘀证:妇宝颗粒、天紫红女金胶囊等。可配伍舒肝、养血之药物，共奏益肾活血，化瘀止痛之功效。结语PID是中医药治疗的优势病种，可以在任何发病阶段与其他三种治疗手段联用。中医药多途径综合治疗方案不仅成本低廉、效价比高，且易于推广，便于面向基层、社区和广大农村医疗卫生单位推广应用。观察时间患者42岁女性，以“腹痛10天，加重一周”为主诉入院。患者10天前开始出现下腹痛，右下腹为主，无畏寒、发热等不适，未在意，未治疗；1周前腹痛加重，自行口服抗生素（具体不详），效果不佳；2天前至我院急诊科就诊，予以“头孢呋辛”静脉抗炎，并完善妇科B超检查，结果回报：子宫右前上方谈及一混合回声包块，大小约90*76*92cm,形态不规则，遂来我科就诊。既往:已婚，G7P1。查体：四测正常，心腹肺（-）妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈肥大，光滑，无举痛；宫体：前位常大，质地可，无压痛；双附件区：子宫右上方触及一大小约8*8*6cm包块，活动欠佳。入院诊断：腹痛查因：急性盆腔炎？卵巢肿瘤并感染？病例一•入院后完善相关检查:WBC26.1*10^9/L,NE80.7%,CRP57.34mg/L,支原体（+）。予以“头孢曲松钠+替硝唑+阿奇霉素”抗感染。治疗一周后患者腹痛缓解，复查血常规正常后以予出院。（带药治疗）女性患者，27岁，以“下腹痛5天，加重2天”为主诉入院。患者5天前开始出现下腹痛，持续痛，无发热、阴道流血等不适，当地诊所予以抗炎治疗（具体不详），诉腹痛无明显缓解，2天前开始腹痛较前加剧，无阴道流血，于当地医院查妇科彩超示盆腔内混合回声包块，遂来我院就诊。既往：未婚有性生活史，G0P0查体:体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压121/69mmHg。心肺（-），腹肌紧张，有压痛及反跳痛。妇科检查：外阴（-）；阴道：畅，少量淡黄色分泌物；宫颈：光滑，常大，质地可，无触血，有举痛；宫体：前位，常大，质地活动可，有压痛。双附件区：左附件区触及一大小约6*6cm的囊性包块，压痛，右附件区增厚，压痛。后穹窿穿刺抽出约10ml淡红色液体辅助检查：尿HCG（-）；妇科彩超：盆腔内混合性包块声像性质待定。入院诊断：腹痛查因：盆腔炎性包块？卵巢囊肿蒂扭转？病例二病例二入院后完善相关检查：WBC13.1*10^9/L,NE83.7%,CRP152mg/L入院第1天：考虑患者腹膜刺激征明显，静脉抗炎效果不佳，盆腔包块直径大于5cm，有手术指证，行“剖腹探查术”，术中见左附件被大网膜、肠管、炎性粘连带包裹，分离粘连后见左输卵管水肿增粗约7*4*3cm，伞端粘连至盆壁，与肠管包裹形成盆腔脓肿，左卵巢因输卵管包裹不可见；右侧输卵管增粗水肿粘连至盆壁，约6*3*3cm大小，右卵巢外观正常。考虑盆腔脓肿，予以留置盆腔引流管并“左氧氟沙星+替硝唑”双联抗感染。入院第3天：衣原体结果回报阳性，细菌培养结果回报大肠埃希菌及尿肠球菌阳性，结合药敏结果改“庆大霉素+多西环素”双链抗感染。入院第6天，患者腹痛好转，复查血常规正常，予以带药出院。