盆腔炎诊疗方案

盆腔炎中医诊疗方案（2010年）一、概述盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症。可分为急性、慢性两种。急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，可转为慢性盆腔炎。中医的热入血室、带下症亦属于该病范畴。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2、西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。(3)实验室检查①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。②血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。③阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。④宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(二)证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)(1)湿热瘀结证主症：①下腹胀痛或刺痛，痛处固定：②腰骶胀痛；③带下量多，色黄质稠或气臭。次症：①经期腹痛加重；②经期延长或月经量多；③口腻或纳呆；④小便黄；⑤大便溏而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(2)气滞血瘀证主症：①下腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁；③带下量多，色黄或白质稠。次症：①月经先后不定，量多或少；②经色紫暗有块或排出不畅；③经前乳房胀痛；④情志不畅则腹痛加重；⑤脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛：③带下量多，色白质稀。次症：①形寒肢冷；②经期腹痛加重，得温则减；③月经量少或月经错后；④经色紫黯或夹血块；⑤大便溏泄。舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(4)肾虚血瘀证主症：①下腹绵绵作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③带下量多，色白质清稀。次症：①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；②头晕耳鸣；③经量多或少；④经血黯淡或夹块；⑤夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。(5)气虚血瘀证主症：①下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；②痛连腰骶，经行加重；③带下量多，色白质稀。次症：①经期延长或月经量多；②经血淡黯或夹块；③精神萎靡；④体倦乏力；⑤食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：①银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。②银甲丸《王渭川妇科经验选》。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片等。2、气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：①膈下逐瘀汤《医林改错》。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、．赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。中成药：消癥胶囊（我院自制药）②血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3、寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。方药：①少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。②暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4．肾虚血瘀证治法：补肾活血，化瘀止痛。方药：①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。②宽带汤《辨证录》加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。中成药：妇宝颗粒(冲剂)等。5．气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。方药：①理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。②举元煎《景岳全书》合失笑散《素问病机气宜保命集》加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛瘀片(胶囊)等。(二)外治法1、直肠给药(1)中药保留灌肠方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠。选用塑料导尿管+输液器。(2)直肠纳药：康复消炎栓等。2、中药外敷选用活血化瘀止痛中药研末，进行穴位贴敷等疗法。3、中药外敷：下腹或腰骶部。(1)中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。(2)中药研粉调敷：方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(3)中药穴位敷贴：方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。4、中药离子导入方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。5、中药熏蒸治疗方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。(三)灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。四、注意事项及健康教育1、急性盆腔炎应中西医结合治疗，治疗应彻底、及时，以防转为慢性。应用抗生素应足量、有效，如高热不退、有脓肿形成应切开引流。治疗应彻底、及时，补充每日所需热量与水分，注意电解质及酸碱平衡。高热时采取物理降温措施。必要时给予镇静剂及止痛剂。2、热毒炽盛，邪人营血或热人心包，急服安宫牛黄丸，参照感染性休克的防治原则积极治疗。3、治疗期间应注意发热、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情况，及时采取相应治疗措施。4、保持外阴、阴道清洁，必要时床边隔离，防止反复交叉感染。注意经期卫生，积极治疗邻近器官炎症，预防炎症蔓延，继发盆腔炎。加强锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促迸盆腔炎消退。5、本病急性期为妇科危重病，须彻底治疗。本病慢性期病程长，可反复发作。五、难点分析盆腔炎的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗盆腔炎上具有一定优势，主要体现在症状缓解稳定、疗效可靠，副作用小等方面。但临床中在盆腔炎治疗中采用单一中医药治疗，效果不理想，这是盆腔炎治疗难点之一。针对上述难点，下一年度优化该治疗方案，增加相应的治疗措施。六、解决措施：配以物理治疗：中药保留灌肠后即平卧，同时配以微波等物理治疗30-40分钟/次，10天一疗程。中药保留灌肠是通过药液在肠壁吸收而发挥药效，药液在肠内存留时间越长、肠壁吸收越充分，而微波作用于机体组织时，引起组织细胞中离子、水分子和偶极子的高频振荡，并增强局部血液循环，加快局部代谢，增强局部的免疫力，因此，能有效地改善局部的血液循环，保进水肿吸收，消炎止痛。微波加热后，小动脉及毛细管随即扩张，静脉循环增加，白细胞和抗体增加，代谢产物及时被移除，这不仅改善局部的营养代谢，而且增加了局部的防御能力，因而治疗炎症收效极快，可大量减少抗生素用量。七、疗效评价(一)评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或腰骶疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和×100％痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少≥95％。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少≥70％，95％。有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少≥30％，70％。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少30％。(2)局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少≥95％。显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少≥70％，95％。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少≥30％，70％。无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少30％。(二)评价方法参照《中药新药临床研究指导原则(2002年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。①进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。②结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：（2）气滞血瘀证：（3）寒湿淤滞证：（4）肾虚血淤证：（5）气虚血淤证：2、体征分级量化标准——盆腔体征轻重分级：3、病情程度分级标准综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。轻度：症状、体征积分和10-18分。中度：症状、体征积分和19-27分。重度：症状、体征积分和≥28分。盆腔炎诊疗方案（2011年）一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症。可分为急性、慢性两种。急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，可转为慢性盆腔炎。中医的热入血室、带下症亦属于该病范畴。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2、西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，