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原发性支气管肺癌概述•起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。•发病、死亡，全球癌症的首位。•发达国家和地区，发病率和死亡率较高。•城市＞农村。•男性＞女性；中位年龄为70岁。病因和发病机制•一、吸烟•二、职业致癌因子•三、空气污染•四、电离辐射•五、饮食与营养•六、其他一、吸烟•重要危险因素。•80％－90％男性肺癌、女性19.3%－40％。•量越多、年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌发病率越高。•死亡率吸烟者肺癌比不吸烟者高10－13倍。•主要致癌物质——尼古丁、苯并芘，•包括被动吸烟。戒烟后危险性减少。二、职业致癌因子•石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。•6%与氡有关，占肺癌病因第二位。•3%-4%与石棉接触有关。三、空气污染•室内、室外污染•煤烟或其不完全燃烧物，特别是对女性腺癌•烹调时油烟雾•汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在。四、电离辐射•约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。•大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应不同，如日本广岛释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。五、饮食与营养•动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。•人群观察也说明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。六、其他•病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。病理和分类一、按解剖部位分类：中央型肺癌、周围型肺癌。1、中央型肺癌生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌。3/4,鳞癌、SCLC多见病理和分类2、周围型肺癌生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。•1/4，腺癌二、按病理组织学分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌。1、小细胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC•一种特殊病理学类型的肺癌，有早期远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。二、按病理组织学分类2、非小细胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC•除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。1、SCLC•约95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中央型占90%-95%。•典型表现：中央型原发病灶，伴肺门、纵膈淋巴结转移，诊断时约2/3有远处转移。•本型对放疗和化疗比较敏感。2、NSCLC（1）鳞癌•曾是最常见的类型，目前占30%-40%。•90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为中心型。•易发生区域淋巴结转移。•鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。（2）腺癌•是NSCLC中最常见的病理类型，约占40%。•最常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性最常见类型。•典型表现为小的外周病灶，但极易出现区域淋巴结转移和远处转移。（3）大细胞肺癌•约占10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差。•临床常表现为肺外周的大肿块•易出现区域淋巴结转移和远处转移。临床表现临床表现•早期：无，10%。•最常见症状：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。•NSCLC和SCLC的临床表现无显著差别。一、由原发肿瘤引起（一）咳嗽•常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。•肺泡癌可有大量粘液痰。•肿瘤→远端支气管狭窄，咳嗽↑，持续性，呈高音调金属音。•继发感染→痰量↑，粘液脓性。一、由原发肿瘤引起（二）咯血•癌组织血管丰富→咯血，中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，不易引起重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。（三）喘鸣•肿瘤→支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。一、由原发肿瘤引起（四）胸闷、气急•1、肿瘤→支气管狭窄，特别是中央型肺癌，•2、或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，•3、或转移至胸膜→大量胸腔积液，•4、或转移至心包→心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。一、由原发肿瘤引起（五）体重下降•消瘦为肿瘤的常见症状之一。发展到晚期，肿瘤毒素、消耗、并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。（六）发热•肿瘤坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。二、肿瘤局部（肺外胸内）扩展引起（一）胸痛•30％直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。若肿瘤位于胸膜附近，则不规则的钝痛或隐痛，呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。二、肿瘤局部扩展引起的症状（二）呼吸困难•压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。（三）咽下困难•侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。二、肿瘤局部扩展引起的症状（四）声音嘶哑•癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。二、肿瘤局部扩展引起的症状（五）上腔静脉阻塞综合征•侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻引起。•表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。二、肿瘤局部扩展引起的症状（六）Horner综合征•位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。二、肿瘤局部扩展引起的症状（七）胸腔积液•10%有不同程度的胸水，•提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。三、由癌肿远处转移（胸外转移）引起1．转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。三、由癌肿远处转移引起的症状4．转移至淋巴结•锁骨上淋巴结：常见，可无症状。•典型：位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。•淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现（非转移）1．肥大性肺性骨关节病•肺癌、胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。•多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。•常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现2．异位促性腺激素：分泌促性激素→男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌。3．分泌促肾上腺皮质激素样物质：→Cushing综合征表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。小细胞肺癌或支气管类癌常见。4．分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现5．神经肌肉综合征•包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。•发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。•可发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。•多见于小细胞未分化癌。四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现6．高钙血症•肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。•高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。•肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现7、其他•燕麦细胞癌和腺癌还可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。•还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。辅助检查一、胸部X线检查（一）中央型肺癌•一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“倒S”型的典型肺癌的X线征象。（一）中央型肺癌•肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。（二）周围型肺癌•早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。•肿块增大：呈圆形或类圆形，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。•向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。•癌性空洞：壁厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。二、电子计算机体层扫描（CT）•优点：能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。•辨认：肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结＞20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。•显示：肿瘤有无直接侵犯邻近器官，C病灶＞3mm多能发现。转移癌的发现率比普通断层高。三、磁共振（MRI）•在肺癌的诊断价值基本与CT相似，某些方面优于CT。•MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。•只适用于如下情况：临床确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。四、痰脱落细胞检查•怀疑肺癌，胸部X线检查后，为获取组织标本进行组织学检查。•阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。•中心型、肿瘤大者阳性率高。五、纤维支气管镜检查（纤支镜检）•对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。•经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。•对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。•有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。六、CT引导下经皮穿刺活检•敏感性90%，特异性97%。七、开胸手术探查•若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。七、肿瘤标志物•CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。•NSE：神经元特异性烯醇化酶•Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段诊断1、临床诊断•根据临床症状、体征及影像学检查•1.每年体检：40以上长期重度吸烟或有危险因素接触者•2.排查可疑者：（1）无明显诱因，有刺激性咳嗽2～3周，治疗无效；胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。诊断1、临床诊断（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、