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原发性肝癌的诊断与中西医结合治疗湖湘中医肿瘤医院李瑞兰前言原发性肝癌是世界上流行率最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤—有别于继发性肝癌细胞分型（2011诊疗规范）1.肝细胞癌（HCC）：常见，占90%以上，由肝细胞发展而来。2.肝内胆管癌（ICC）：少见，≦5%，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞。3.混合型肝癌（HCC-ICC）：少见，在一个肝肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种成分。4.其他类型：少见，如透明细胞型、巨细胞型、硬化性和肝纤维板层癌。大体形态分型（一）肝细胞癌（HCC）发病率癌肿临床意义巨块型最多10cm，单/多个肝破裂结节型较多5cm±右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节≦3cm，多结节﹤2个，其最大直径总和≦3cm，预后好（二）肝内胆管癌（ICC）——可分结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期一.症状1、肝区疼痛—主要症状。2、食欲减退。3、消瘦，乏力。4、发热。5、肝外转移灶症状。6、晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下瘀斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。7、伴癌综合征。临床表现二、体征1、肝肿大。2、血管杂音。3、黄疸。4、门静脉高压征象。临床表现三、浸润和转移1、肝内转移2、肝外转移（1）血行转移（2）淋巴转移（3）种植转移临床表现四、常见并发症1、上消化道出血2、肝病性肾病和肝性脑病3、肝癌结节破裂出血4、继发感染辅助检查（一）血清甲胎蛋白（AFP）临床意义：是HCC相对特异性的肿瘤标志物，阳性率60-70%，假阳性极少；常规监测筛查指标，早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。（二）其它肿瘤标记物：r-谷氨酰转肽酶（GGT）异常凝血酶原（DCP）血清碱性磷酸酶（AKP）糖类抗原（CA19-9）α-L-岩藻苷酶(AFU)：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%肝癌的诊断标准一、病理学诊断标准——金标准二、临床诊断标准：在所有实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准。取决于三大因素:慢性肝病背景，影像学检查结果，以及血清AFP水平临床诊断标准1、AFP400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。2、AFP﹤400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者，或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。鉴别诊断1.当血清AFP阳性时，HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）慢性肝病（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤（3）消化系统肿瘤2.血清AFP阴性时,HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）继发性肝癌（2）肝内胆管细胞癌(ICC)（3）肝肉瘤（4）肝脏良性病变治疗（一）、外科治疗1、肝切除术—目前根治原发性肝癌的最好方法2、肝移植术（二）、局部治疗1、局部消融治疗2、肝动脉介入治疗（TACE）—非手术治疗首选（三）、放射治疗—三维适形放疗、调强适形放疗和立体定向放疗（四）、系统治疗（全身治疗）1、分子靶向药物治疗：索拉菲尼2、系统化疗（全身化疗）—三氧化二硫（亚砷酸）（2004）、FOLFOX方案（OXA2010）（五）、中医药治疗（详见我院肝癌中医诊疗方案）我院肝癌中医诊疗方案将肝癌分为五个证型1、肝郁脾虚证—健脾益气疏肝软坚2、肝胆湿热证—清热利湿凉血解毒3、肝热血瘀证—清肝凉血解毒祛瘀4、肝肾阴虚证—清热养阴软坚散结5、肝胃阴虚证—养阴益胃柔肝软坚活血散结我院肝癌科研方中药饮片肝癌1号方：黄芪30g苡仁15g鳖甲15g穿山甲10g半枝莲30g白芍10g郁金10g九香虫10g山楂10g谷芽20g麦芽20g鸡内金10g随证加减预后瘤体直径＜3cm，手术预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差辨病辨证依据分析举例辨病辨证依据：患者胁下癥块，胁肋胀痛，食后为甚，纳呆食少，口干咽燥，大便干结，失眠，五心烦热，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细而数。结合CT、MRI及AFP等肿瘤标志物检测结果、病理学资料，诊断为肝癌（肝肾阴虚型）无疑。肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉也循于胁，故胁痛之病，主要责于肝胆。肝阴暗耗，肾阴亏虚，瘀血停积而致胁痛。瘀结积久不散，则渐成癥块。肝气横逆犯胃，脾失健运故纳呆食少。阴虚生内热故口干咽燥，大便干结，五心烦热。阴虚精血亏损，不能上荣，故见失眠，头晕目弦。肾精亏损可见腰膝酸软。舌红少苔，脉弦细数，亦是肝肾阴虚亏损之象。综观舌、脉、症，主病在肝胆，涉及脾胃肾。属本虚标实之证。本病预后凶险，疗效欠佳。