皮肤白斑的鉴别诊断

皮肤白斑的鉴别诊断中国人民解放军空军总医院皮肤科赵广皮肤白斑是一大组病，最常见的是白癜风，当然除白癜风以外，还有其他皮肤发白的一些皮肤病。但是，这些疾病各自都有各自的不同表现，有的疾病典型的时候诊断不难，但是不典型的时候，这些白斑之间会造成诊断的难点或者是诊断不太清楚，这样就需要我们进行鉴别，尤其我们怎么样和白癜风进行鉴别，要引起我们大家重视。所以，今天就给大家介绍一下我们临床上常见的皮肤白斑性疾病，常见有哪些疾病，如何去鉴别。既然是白斑性疾病，最常见的还是白癜风，大家都知道白癜风目前在临床上比较常见，发病比以前也明显增多。白癜风白癜风主要好发生在儿童和青少年，白癜风它的主要表现是皮肤白斑，界限比较清楚，皮损的好发部位，身体的皮肤黏膜部位都可以发生，但是更好发生于面、颈部、四肢等部位。因为白癜风的真正原因不太清楚，不管什么原因引起，主要能够引起皮肤黑素细胞的破坏乃至消失，引起产生黑色素的丧失都会引起白癜风。所以，白癜风刚才讲了年龄上，什么年龄都可以得，但是青少年多发。哪个部位都可以得，但是面、颈、四肢等多发。严重的时候不单皮肤变白，毛发也可以变白。如果诊断不清楚或者是不太典型的时候，可以进行实验室检查，实验室最常见的有wood灯，在灯下见到亮白色的荧光。如果不行，还鉴别不开，可以用皮肤镜检查，也可以用皮肤CT进行检查。如果还鉴别不开，可以做组织病理，组织病理正常我们表皮的基底细胞有黑素细胞，黑素细胞和我们表皮的基底细胞一般1比8到10，所以我们做病理的时候可以见到在表皮的基底上见到黑素细胞，白癜风的时候这种黑素细胞就见不到。如果不太典型的时候，要注意考虑是不是其他的问题，要和其他疾病进行鉴别。白癜风的分型白癜风又分为寻常型和节段型。寻常型又根据它的面积的大小和部位的不一样，又分为散在型、散发型以及多发型。散在型白癜风上边图片就是白癜风，界限非常清楚，非常白，可以发生在人体皮肤任何的部位，但是以头、面、颈、躯干部和四肢最常见。这就是发生背部的、白色的、界限非常清楚的白斑。局限型白癜风肢端型白癜风肢端型白癜风治疗起来非常难节段型白癜风发生在面部的白癜风如果鉴别不开的时候，就进行wood灯检查，下图显示的这就是wood灯的白癜风的改变下图显示的是皮肤镜的检查，皮肤镜检查可以见到毛周色素残留，这是白癜风的特点，这个我们肉眼是看不到的。也是我们和别的白斑疾病，进行实验室检查的皮肤镜的一个特殊改变。下图显示的是组织病理，没有黑色素细胞。下图显示的是多巴染色阴性，也没有黑色素细胞下图显示的是其他疾病的一个阳性对照，看机体上有很多的黑色素细胞晕痣晕痣现在认为是白癜风的一个亚型，中间是个色素痣，周围这个白斑就是白癜风。如果你做病理的话，周围就是色素痣，这个点黑的就是色素痣，周围是白癜风。斑驳病斑驳病也很白，界限也很清楚，但是它有个好发部位，好发生在前额这个部位，有个倒三角的改变，刨除皮肤改变以外，还有一撮白发。刨除这个地方以外，身上其他部位也可以得，好发生在近心端。刨除白斑的表现以外，白斑的中间可以夹杂有正常的皮岛。斑驳病斑驳病的前额的表现，典型的一个倒三角的表现，有白发。斑驳病长在躯干部的斑驳病，白斑有个正常的皮岛。白化病白化病是遗传性疾病，这个不单皮肤缺乏黑色素细胞，眼睛有时候也是这样。所以这个刨除皮肤变白以外，还怕光。点状白斑点状白斑好发生在老年人，上年纪的人一般都容易长。上年纪容易发生三个病，红的、黑的、白的。这就是白的疾病，称它为点状白斑，这个只会长多，不会长大。特发性点状白斑（特发滴状色素减少症）这种特发性点状白斑，有时候其他年龄组也可以得，目前真正原因不太清楚，有人认为和老年人的特发性点状白斑是一样的，机理目前还不太清楚。对称性进行性白斑对称性进行性白斑主要好发生在上肢，胸背部也可以得。这也是遗传的，是遗传有关的。是点点的白斑，没有明显的自己症状，随着年龄增长，有所增多的趋势，但是到一定年龄以后，它就会静止不长了。对称性进行性白斑（后背的皮损）对称性进行性白斑（上肢的皮损）和特发性点状白斑基本相同。多发的点状的白斑，界限非常清楚，这种白斑不会长大。进行性对称性色素异常症图片显示的是发生在肢端的色素异常，不单白的，还有色素沉着的黑的，黑白相间，没有明显自己症状，这是进行性对称性色素异常症，这也是遗传的。无色素痣无色素痣有点像白癜风，但是它色素细胞有，但是比较少，功能受到影响。无色素痣它的临床上有时候和白癜风很难鉴别，但是如果你鉴别不开，做个皮肤镜。下图显示的是皮肤镜，白癜风的皮肤镜是毛周色素残留，这个不是，它的特点是呈网状的色素脱失。就可以把它和白癜风进行鉴别。贫血痣贫血痣上图显示的是长在手背上的点片状的白斑.这个不是白癜风，也不是无色素痣，而是贫血痣，贫血痣它主要是血管异常，色素细胞正常。这个时候如果你进行检查的话，可局部进行摩擦，进行摩擦，皮损越摩擦越白，为什么？因为它血管异常，摩擦的时候使血管收缩，血管收缩它不但不红，而白。而白癜风它是色素异常，血管正常，你摩擦的时候，它血管扩张，引起局部发红。所以，这个贫血痣进行摩擦的时候，白的地方更白，周围红。上图显示的也是贫血痣上图显示的也是贫血痣，是长在耳后的，你看这个有淡白色的斑，这个时候要注意鉴别是不是白癜风。刚才讲了有几个办法可以把它鉴别开。一个就是很简单的办法，用摩擦的方法，如果越摩越白，它就是贫血痣，如果你还不放心，做个wood灯，没有荧光的产生，如果还不放心，可以做个皮肤镜，就可以把它鉴别开。上图显示的是贫血痣的皮肤镜检查，见不到毛周色素残留的改变，但是可以见到色岛。贫血斑上图显示的这种手背的白斑和刚才见的手背贫血痣的表现有点相象，但是这种白不是太明显，而且比较多的分布在手背的皮肤上，周围有的像网状的改变。这个不是贫血痣，是贫血斑，也叫Marshll-White综合征。这个也是血管的改变，如果你鉴别不开，让他手举高，然后进行摩擦，这个时候它就可以变成正常。贫血斑上图显示的这个就是经过摩擦以后，还是刚才那个病人，摩擦完以后完全变正常。也是血管的异常，摩擦完以后，白斑消退，显出正常的肤色。所以它是Marshll-White综合征，也叫贫血斑。大家注意，一定要注意和贫血痣进行鉴别，和无色素痣进行鉴别。外阴白斑外阴白斑上图显示的是长在女外阴的部位的白斑，外阴白斑。外阴白斑过去认为是癌前期病变，现在外阴白斑属于一大组疾病，有人认为它是癌前期病变。现在外阴白斑，凡是外阴白的，就叫外阴白斑，包括很多的一些发白的疾病，包括白癜风、外阴营养不良以及癌前期病变的这组疾病。这个外阴白斑是什么病呢？是一个因为瘙痒、搔抓的继发性白斑。白色糠疹白色糠疹上图显示的这个病人是长在脸上的白斑，也挺白，但是这个白界限不是太清楚，表面有细碎的鳞屑。这种长在面部的细碎的鳞屑的，长在儿童或青少年的时候，要注意和白癜风鉴别。它不是白癜风，是白色糠疹。这种白色糠疹目前认为可能与糠秕孢子菌感染有关，这个病可以治愈。继发性白斑继发性白斑上图显示的是继发性白斑，身上有多发的、点状的淡白色斑。如果你仔细看，还能看到原发病的一些痕迹。继发性白斑继发性白斑上图显示的是他的后背，这个比刚才那个白的不是太明显，有的有细碎鳞屑。这个是点滴型银屑病经过治疗以后引起的炎症后色素脱失，我们也叫它继发性白斑。当然，也有个别的患者银屑病和白癜风共存，就是伴发。既有银屑病，也有白癜风。这个时候我们要注意，是银屑病经过治疗后的继发性白斑呢，还是白癜风和银屑病两个病都有，两个病伴发。这两个病伴发的时候，就有两个病的共同的特点，既有银屑病皮损的特点，也有白癜风的特点。所以诊断的时候诊断两个诊断，继发性白斑的时候，这个皮肤病好以后，这种白斑不用治疗，它慢慢就会自己消退，自己复色，要是白癜风不治疗很难复色。上图显示的也是继发性白斑，有银屑病样皮损，有银白色银屑。上图显示的就是继发性白斑的皮损组织病理，看到有一个角化过度，乳头层及真皮浅层血管周围沿着改变。所以鉴别不开的时候，可以做个病理。花斑癣花斑癣上图显示的是长在肩背部的，这是长在肩部的淡白色斑，界限非常清楚，仔细看表面也有银屑。这个是什么呢？是个花斑癣，你在诊断项把它鉴别不开，怎么办，做个组织病理，做个真菌检查。如果是花斑癣的话，真菌检查会检到花斑癣菌。上图显示的是另一个患者，这是后背，也有很多的白斑。当然有的地方发黑，这个时候我们给它做一个直接镜检。上图显示的就是直接镜检的结果，有很多花斑癣菌。诊断清花斑癣菌，治疗以后就会好了，完全可以治愈的，比白癜风要好治的多的多。所以发生在胸背部的白斑，尤其夏天，这个斑不是太白的时候，一定要想到给它做个真菌检查。如果查到有花斑癣菌，诊断花斑癣，而不是白癜风。花斑癣上图显示的也是花斑癣，长在肩背部的白斑，界限也比较清楚。像这种不完全特色的白癜风早期表现也可以这样改变，淡白色的斑，界限还是比较清楚的。上图显示的这个病人也做个直接镜检，有很多的花斑癣菌。如果有条件做个皮肤镜检查，见有色素减退，但是没有毛周色素残留。上图显示的是花斑癣的皮肤镜改变。麻风上图显示的也是个白斑，这个白斑看界限也比较清楚，发生在一侧，这种白斑也没有明显症状，有时候很难把它诊断是什么病。但是，这个既不是白癜风，也不是刚才那些疾病，是一个很少见的疾病，是麻风。麻风的病人有的可以见到浅的淡白色斑，这种斑也是麻风病的一种表现，怎么办呢？见到这种斑不要轻易的给它做诊断，给它做一个刮片和做个组织病理，做个抗酸染色。上图显示的是给它做个抗酸染色以后，看到有大量的麻风杆菌，所以诊断就很明确。否则的话，治疗就会贻误病情。硬化萎缩性苔藓显示的是长在男性的生殖器阴茎部位的白斑，界限也比较清楚。这个应该是因为硬化萎缩性苔藓，也是好发生在生殖器黏膜部位。如果我们做个皮肤镜，看到皮周色素减少呈放射状。上图是皮肤镜检查显示，皮周色素减少呈放射状。诊断为硬化萎缩性苔藓。硬化萎缩性苔藓有特异性的组织病理学改变。上图显示的就是硬化萎缩性苔藓组织病理学改变，表皮变薄，基底细胞液化变性，血管周围见有少许炎细胞浸润，这个典型的一个硬化萎缩苔藓的组织学改变。这样就很容易的和白癜风进行鉴别，把它鉴别开，治疗也有的放矢。上图显示的是发生在后颈背部的白斑性皮损，点片状，界限不是太清楚。这个也是硬萎，这种硬萎典型的时候临床诊断不难，但是不典型的时候大家注意一定要做个组织病理。上图显示的这个组织病理也是跟刚才那个一样，表皮变薄，基层色素增加，不但不白，而基层还有点黑，有灶状的基底细胞液化变性，真皮胶原纤维肿胀硬化，这个病理更像硬皮病。但是硬化萎缩苔藓不同时期，早期呈真皮的改变，有点水肿，晚期有点像硬皮病的改变。上图显示的这个白斑更明显，硬化也比较明显，所以是发生在肩部的硬化萎缩性苔藓。上图显示的是组织病理，看看非常典型，表皮薄，基底细胞硬化性，真皮浅层纯化变性，水肿，血管周围少许炎细胞浸润。上图显示的这个病发生在女性外阴，这是一个小孩，发生几块白斑，这么一看，这不是白癜风吗，开始就按白癜风治疗，最后仔细一看，有一些萎缩硬化的改变，结果就给她做个病理。病理显示是一个典型的硬化萎缩苔藓的组织学改变（上图）。所以，典型的时候硬化萎缩性苔藓我们诊断不难，但是不典型的时候，大家一定要注意，没有把握的时候做个病理对我们的诊断提供可靠的依据。色素减退斑（炎症后色素减退）上图显示的又是一个长在女性外阴的淡白色斑，这个淡白色斑还有一些角化，也有少许脱屑。这个不是白癜风，是炎症后色素减退。这种色素减退，不行的话你给它做一个病理，也可以看出它是什么病。这是因为局部瘙痒，慢性搔抓引起的色素减退斑。上图显示的是给她做的病理，角化过度非常明显，伴有棘层肥厚，呈皮炎样改变。扁平苔藓上图显示的也是长在女外阴的淡白色斑，但是你仔细看也稍微还有点发紫。这个不是刚才那个湿疹皮炎，但是特别像湿疹皮炎，这个地方容易得湿疹皮炎。上图显示的病理结果是扁平苔藓。扁平苔藓的特点有典型的组织学病理改变，颗粒层线形增厚，基底细胞硬化变，真皮带状炎细胞浸润，是一个典型的扁平