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高血压病的药物治疗分析王日第一部分概述高血压病是一种常见的、多发的慢性非传染性疾病，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，能够影响重要脏器心、脑、肾的结构和功能，并可导致这些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。在我国随着人口寿命的延长和生活方式的改变，我国高血压病发病率也呈现出逐渐增高的态势。高血压已成为威胁人民群众健康和生命的重要疾病。目前我国高血压发生率、致残率、致死率高，而知晓率、治疗率和控制率极低，所以高血压防治形势严峻，刻不容缓。一、我国高血压发病现状根据全国第三次普查结果显示，我国15岁以上居民的高血压标化患病率达11.16%，据2004年卫生部等部委发布的《中国居民营养与健康现状报告》中的数据，我国高血压病人数约1.6亿，且18岁及以上居民高血压病发病率已达18.8％。高血压患者的知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率为6.1％。按2010年我国人口的数量与结构的推算，目前我国推测估计约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。我国每年新发高血压约1000万人。约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知自己患有高血压的人群中，也有3000万没有治疗；在接受治疗的高血压患者中，有75%血压没有达标，由高血压病引发的心脑血管疾病的致残率和致死率一直居高不下，已成为我国病死率最高的疾病种类，也严重消耗着医疗和社会资源，给家庭和国家造成了严重的负担。二、高血压的发病特点1.高血压是一种以动脉血压持续升高为主要特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官（心、脑、肾、外周血管等）损害或临床疾患，需进行综合干预。高血压也是一种生活方式病，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重等有利于预防和控制高血压。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中和心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。2.高血压分原发性高血压和继发性高血压两大类，原发性高血压也叫高血压病，占所有高血压患者的90%，病因尚未完全阐明，目前认为是多因素的，一般认为是在一定的遗传基础上和多种后天环境因素相互作用的结果。继发性高血压又叫症状性高血压，是某些疾病的一部分表现。占高血压患者的10%。三、高血压的流行病学特点高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑人约为白人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其是收缩期高血压。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高纬度寒冷地区的患病率高于低纬度温暖地区；高海拔地区高于低海拔地区。我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。即我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1.从南方到北方高血压患病率呈递增趋势。可能与北方平均气温低以及北方人群盐摄入量较高有关。2.不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率高，而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族、彝族等患病率则较低，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。四、原发性高血压的病因原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为遗传因素占40%，环境因素约占60%。（一）遗传因素高血压具有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者可询问到有高血压家族史。（二）环境因素1.饮食高盐低钾，膳食中钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2㎜Hg和1.2㎜Hg；高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸／不饱和脂肪酸比值较高、均可使血压正相关。钾摄入量与血压呈负相关。多数人认为饮食低钙与高血压发生有关，但目前尚有争议。2.饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高，如果每天平均饮酒3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5㎜Hg与2.1㎜Hg。3.超重和肥胖超重或肥胖也是血压升高的重要危险因素，身体的脂肪含量与血压水平呈正相关，体重是衡量肥胖程度的指标，体重指数与高血压水平呈正相关，体重指数（BMI）即体重（㎏）/身高（㎡），（20～24为正常范围）。如≥24为超重，≥28为肥胖。高血压患者约1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3㎏/㎡，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。BMI≥24㎏/㎡者发生高血压的风险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关，腹部脂肪聚集越多血压水平就越高。男性腰围≥90㎝，女性腰围≥85㎝，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。4.精神应激城市脑力劳动者高血压患病率高于体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性大，不良的精神刺激、经济条件、噪音、性格等均可能影响血压水平。高血压患者经休息后往往症状和血压可获得一定改善。（三）其他因素1.避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。35岁以上妇女容易出现血压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止服药后3～6个月血压通常恢复正常。2.睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）SAHS患者50%有高血压，血压高度与SAHS病程有关。五、原发性高血压的发病机制发病机制不清，即遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压，至今还没有一个完整统一的认识。目前认为可能与以下环节有关1.交感神经系统活性亢进2.肾性水钠潴留3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗六、高血压定义、分类人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确分界，因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据人为界定的。目前我国采用的血压分类和标准见下表。现将高血压定义为：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140㎜Hg和或舒张压(DBP)≥90㎜Hg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级，和3级。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。我国高血压水平分类为：正常血压；正常高值；高血压；单纯收缩期高血压。收缩压≥140㎜Hg和舒张压90㎜Hg，为单纯性收缩期高血压。血压的定义和分类类别收缩压(㎜Hg)舒张压(㎜Hg)正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级（轻度）140～159和/或90～992级（中度）160～179和/或100～1093级（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90以上标准适用于男性、女性任何年龄的成人。七、血压测量及治疗策略1.血压测量是评估血压水平、诊断高血压和观察血压疗效的主要手段，在临床和人群防治中采用诊室血压、动态血压和家庭血压三种方法。2.治疗策略：对初诊高血压患者进行评估后，决定是否是开始用药；还是考虑用药；还是继续监测。八、高血压预后及分层高血压的预后不仅与血压升高的水平有关，而且与其他心血管危险因素的存在以及靶器官损害的程度和存在临床并发症情况有关。因此从指导治疗和判断预后的角度，对高血压患者做心血管危险分层。具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及临床并发症情况，现分为低危、中危、高危、很高危四个层次。影响高血压患者心血管预后的重要因素其他心血管危险因素靶器官损害并发症收缩压、舒张压水平男性55岁女性65岁吸烟血脂异常糖尿病早发心血管病家族史腹型肥胖(腹围：男≥85㎝，女≥80㎝)缺乏体力活动高敏c反应蛋白≥1㎎/dl左心室肥厚心电图、x线或超声心动图动脉壁增厚颈部动脉超声证实肌酐升高尿微量蛋白阳性脑血管病心血管病肾血管病糖尿病肾病外周血管病视网膜病变高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（㎜Hg）1级2级3级SBP140-159或160-179或≥180或DBP90-99100-109≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害，或糖尿病高危高危很高危有并发症很高危很高危很高危高血压患者的心血管危险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。九、高血压患者的主要治疗目标最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的总体风险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素，亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。十、血压控制的目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）至少降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者，治疗更宜个体化，一般将血压降至130/80mmHg以下。老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压﹤140～150mmHg，舒张压﹤90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压过低可能会抵消收缩压下降得到的益处。十一、降压药物治疗的时机高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍在≥140/90mmHg时，可开始降压药物治疗。十二、降压达标的方式及时将血压达到目标水平，并非越快越好，应根据情况在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻的、病程较短的高血压患者，降压速度可快点，但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。一般情况下可使患者在治疗后3～6个月内达标。十三、高血压的治疗（一）治疗原则1.需综合干预。多重心血管危险因素协同控制。2.抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方法，大多数患者需要长期、甚至终身坚持治疗。3.定期测量血压，规范治疗，提高治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期、平稳、有效地控制血压。（二）治疗措施分非药物（即生活方式干预）和药物治疗两大类1.非药物治疗是药物治疗的基础，主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。2.高血压药物治疗的基本原则⑴长效化长期治疗：药物要24h有效，需长期乃至终身治疗。⑵联合治疗：很多高血压病人存在着多种致病因素，往往需要两种或两种以上的药物治疗。⑶个体化：选择个人适合的药物，从小剂量开始。⑷规范化：开始降压要缓和，使血压逐渐降到预期水平，稳定一段时间，逐渐减量到最小有效量。切勿常换药停药，防止加重靶器官的损害。3.高血压病的治疗药物⑴钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂（CCB）降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，使血管扩张，血压下降。它还有保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。降压起效迅速，降压疗效与降压幅度较强，疗效的个体差异性小，剂量与疗效呈正相关。对血脂、血糖代谢无明显影响。服药依从性好。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同亚单位，将钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类如：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。非二氢吡啶类包括维拉帕米和地尔硫卓。根据药物作用的持续时间又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如氨氯地平；脂溶性膜控型药物如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。钙拮抗剂适用于：多种类型的高血压患者；尤其是对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管疾病者，对合并糖