高血压的诊断与防治

探讨内容1、什么是高血压？2、如何评估高血压的危险程度？3、高血压的治疗？（三套马车方案）诊断标准高血压的标准：1、在未用抗高血压药物情况下，收缩压（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒张压（Diastolicpressure)≥90mmHg。2、患者既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。-------选自《中国高血压防治指南》高血压类型1、原发性高血压：以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征。2、继发性高血压：是某些确定的疾病和原因引起的，如肾炎、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜络细胞瘤及甲亢等，只占高血压很少的一部分。高血压病因遗传因素：父母中任何一方有高血压病史。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。环境因素：饮食：摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群（6g/d）；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸、吸烟及酒精摄入。精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重（肥胖或腹型肥胖，男性腰围90cm;女性80cm.）避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。流行病学发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家＞发展中国家种族差异：美国黑人＞白人年龄差异：老年人最为常见地区差异：北方＞南方沿海＞农村民族差异：高原少数民族患病率高性别差异不大。高血压就在你我身边我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者0200040006000800010000120001979年2011年发病率1991年2002年患病人数万人14000如何评估危险程度什么是高血压危险分层？根据患者当前的血压水平、心脑血管疾病危险因素、重要脏器损害情况及并存的临床疾病四个方面来确定的。通常医学上用一个人在未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病或由此导致死亡的概率大小来表示。危险分层也是判断治疗效果的依据，并且是全世界评价高血压治疗和管理效果的金指标高血压危险分层的目的1、通过分层可以了解患者存在的危险因素：重要脏器损害情况和并发症因素。2、对高血压患者进一步细分，为个案治疗提供依据。3、帮助患者了解自己的病情，更好地配合治疗。表1血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压1级（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的分级：采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类）心脑血管危险因素心脑血管病危险因素相对应的检查项目和结果1、年龄：男性55岁、女性65岁。2、吸烟。3、血脂异常：血生化检查：总胆固醇高于正常值总胆固醇（TC）≥5.7mmol/L（220mg/dl）或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值低密度脂蛋白胆固醇＞3.6mmol/l。或（和）高密度脂蛋白胆固醇低于正常值高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/l。4、家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）在50岁以前发生冠心病或脑卒中。5、肥胖：体重指数（BWI）≥28；腹围男性≥85cm、女性≥80cm6、缺乏体力活动：每日体力活动总量折合不足2000步的活动量。7、C反应蛋白增高。高敏C反应蛋白≥3mg/l或C反应蛋白≥10mg/l表２高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压１级２级３级无危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危※低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。脏器损害情况GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…高血压脑卒中…动脉硬化内皮功能受损…左室肥厚、冠心病、心肌梗死…合并症及并发症1、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或充血性心力衰竭）；2、脑血管病（缺血性脑卒中或出血性脑卒中）；3、肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;4、血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；5、视网膜病变≥Ⅲ级。6、糖尿病（空腹血糖高于正常值或/和餐后血糖高于正常值）视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。治疗降压治疗的目标值一般主张控制血压＜140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压＜130/80mmHg;老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。“三套马车”方案降服“无声的杀手”资料显示，我国现有高血压患者约两亿人，患病率接近20％，其中约七成患者并不了解自己患病的情况，约75％的高血压患者没有得到规范治疗。而在欧美各国尤其是美国，“三套马车”方案的推广和普及，使心脑血管事件的发生率正逐年下降。据2006年美国官方公布的数据，1997年到2000年，高血压的治疗率增加了28%，控制率增加了24%，由高血压引起的相关疾病总病死率下降了36%，心肌梗死发病率下降了39%。“三套马车”方案1、生活方式调整治疗。2、健康教育。3、药物治疗。生活方式调整适用于：所有高血压患者减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。健康教育降压药物治疗适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。降压药物（5类一线药物）1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。适应症充血性心力衰竭老年高血压单纯性收缩期高血压肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后分类噻嗪类袢利尿剂抗醛固酮药禁忌症痛风肾功能衰竭高血钾2、β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。β－受体阻滞剂适应证：劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等。禁忌证：支气管哮喘、病态窦房结综合征（心率55次/分）、2~3度房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。3、钙通道阻滞剂（CCB）机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；心绞痛、妊娠、单纯收缩期高血压及外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、2~3度心脏传导阻滞。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。代表药物：氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。6、α受体阻滞剂适应症：前列腺肥大、高血脂。禁忌症：体位性低血压。降压治疗方案及原则无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物；有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；由小剂量开始，逐步递增剂量；2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；合理的两种降压药物联用方案：利尿剂＋β受体阻滞剂;利尿剂＋ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；钙拮抗剂＋ACEI/ARB。3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。