高血压脑出血病人服药依从性的研究进展

论文编号第轮，第考场，第号黑龙江省自学考试护理学专业专升本毕业论文题目：高血压脑出血病人服药依从性的研究进展学科：护理学考号：考生姓名：关宁联系电话：[phone]指导教师：于方哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院2014年12月22日哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院1目录摘要.....................................................................................................2关键词.....................................................................................................2正文.....................................................................错误!未定义书签。参考文献...................................................................................................11个人简历...................................................................................................13哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院2高血压脑出血病人服药依从性的研究进展[摘要]世界范围内高血压脑出血的病发率正逐年增高，且控制效率较低，主要原因是病人的服药依从性差。本文就近年来国内外对高血压脑出血病人服药依从性的测量方法、影响因素以及为提高服药依从率的应对措施等方面的研究进展进行了简单的概括，进一步了解了服药依从性在控制高血压脑出血病发率上的重要性，更全面的明确了影响高血压患者服药依从性的诸多因素，有助于更好的开展健康教育，提高高血压病人的服药依从率和疾病控制率，有效地配合治疗，达到降低其致残、致死率的目的。[关键词]高血压脑出血病；服药依从性；测量方法；影响因素；研究进展哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院30引言高血压（hypertension）是以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴全身代谢性改变。随着血压升高，最终会导致多系统、严重的器官损害，出现心脑血管并发症，包括脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、视网膜受损和肾脏受损等。脑出血（cerebralhemorrhage）又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，是出血性卒中的最主要类型，病因多样，绝大多数由高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。现如今，随着生活水平的提高、生活节奏的加快，高血压脑出血病的发病率逐年升高。目前，全球大概高血压患者近10亿，而且预计到2025年会增长到15.6亿，已是全球人口早逝的主要病因[1]。我国高血压存在“三高”和“三低”，三高指高发病率、高死亡率和高致残率；三低指低知晓率、低治疗率和低控制率。高血压病必须长期甚至终身治疗，虽然降压药物已经证实能使90%以上的高血压病人血压降至正常，但是自然人群中高血压病人的血压控制率仍然较低[2]。对于高血压脑出血病的控制不仅要选择有效的降压药物，更需要病人有良好的遵医行为。国内外许多研究报道，认为高血压脑出血病人服药依从性低是病情控制不佳的主要原因之一。1服药依从性的定义哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院41976年Scakett等定义依从性为“病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程序”[3]。我国“遵医行为”首由阮芳赋教授译出使用。他指出遵医行为是在治疗和预防疾病方面，病人的行为与医生的处方相符合的程度[4]。从现代健康概念出发，遵医行为分为两类：一是病人对医疗措施的遵从；二是为防止疾病的发生，对健康教育与行为指导，避免危险因素的预防措施的遵从。服药依从性主要是指能否按照医生要求每天服药的次数、量、时间服药，以及是否按照医生的要求长期坚持服药，其主要包含两个方面：一是按时、按剂量和按频率服用药物；二是药物的使用疗程。因此，依从性是服药准确度与时间长度的结合。而依从性差不仅表现为不按时服药、增减药物剂量、改变药物频率，还包括自主停药、漏服药物、未及时买药等现象。对于高血压脑出血患者，严格按照医嘱服药天数大于总天数的80%为服药依从性佳。2服药依从性的测量方法2.1直接测量法包括现场监督以及测定血、尿中药物、代谢产物浓度。前者常用于短期药物试验，不适合慢性疾病患者；而后者被认为能准确客观地了解患者的服药情况。但此方法由于经济、文化的差异，多数病人不愿接受，而且药物代谢有个体差异，所以该方法有一定的争议，难以推广运用。2.2间接测量法哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院52.2.1电子药物监测系统(medicationeventmonitoringsystem)：通过电子信息技术，在药盒上安装药物监测系统，可实时记录患者打开药盒的时间、次数以及取药数量，因而能十分准确地了解患者的服药依从性[5]，被认为是依从性测量的参考标准。虽由于设备较昂贵，并未广泛应用于临床，但其测量准确，已逐渐被学者应用于依从性的科学研究中。2.2.2药物购买纪录：患者买药后的信息会存储在计算机网络系统中，通过统计患者购药的频率和剂量来了解患者的服药依从性，是一种比较客观的方法，这种方法与电子药物监测系统有良好的相关性，适合大样本人群的回顾性研究。在信息化的时代，这种监测依从性的方法将受到更多的使用，并且可存入电子健康档案中，为医生进一步了解患者的依从性提供方便。2.2.3计算剩余药量：指医护人员通过计算剩余药片、胶囊的数目或称量剩余药物，包括计算病人应服药量和实际服药量来评价病人的服药依从性。这种方法易于操作，比较客观，与电子药物监测系统存在良好的相关性，但患者可能会通过将药物扔掉或不按时服药而呈现出假依从性，且操作费时、工作量大，不适合实际运用。2.2.4问卷调查：这种方法简单易行，可根据实际需要设计问卷，调查了解高血压病人服药依从性的情况，是一种比较实用和经济的测量方法。与电子药物监测系统相比，这种方法虽存在着回忆偏倚和社会期望偏倚，主观性强，导致高估患者的依从性，但仍然和电子药物监测系统所测量的依从性呈中高度相关，因此被广泛用于临床及依从性哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院6研究中。2.2.5其他方法：包括疾病日记、电话随访、观察临床结果等。3影响患者服药依从性的因素3.1年龄、性别与文化程度美国高血压人群调查[6]显示，年龄65岁人群的依从性是18~45岁人群的3.67倍。而在香港的两次调查发现女性患者依从性较差(OR0.84)[7]，文化程度越高，服药依从性越佳。这可能与文化程度越高，高血压知识掌握越多有关，对不坚持服药带来的严重后果及随便停止服药的危害了解程度较深。经济收入越高者，服药依从性越佳[8,9]。3.2认知力和记忆力认知力和记忆力减退[10-12]可以影响高血压病人的服药依从性，随着患者年龄的增长，其生理机能逐渐下降，常患有多种疾病，如脑动脉供血不足、脑萎缩等，均可导致认知力和记忆力减退。测试发现老年人的认知力、记忆力与中青年相比明显减退。3.3高血压相关知识与健康观念知识缺乏是影响高血压患者服药依从性的重要因素。Karaeren等[13]发现在高血压疾病相关知识中，理解高血压药物的用药疗程、用药目的和血压控制目标值与服药依从性呈正相关，但与患者对药物不良反应的了解程度呈负相关。同时，某些对疾病的认知误区也会降低患者对治疗的依从性，比如否认疾病、没有症状时停药以及担心长期治疗会成瘾等。台湾学者通过疾病认知问卷调查后发现，当高血压患者相信药物治疗的有效性，并认识到疾病严重性时会有更高的依从性哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院7[14]。3.4用药频率及不良反应依从性与药物服用的频率成反比例关系，多个临床研究表明将高血压的药物频率调整为1次/天，服药依从性会明显提高。某些患者在服用高血压药物后会出现不良反应，比如钙离子拮抗剂致双下肢水肿、性功能障碍，血管紧张素转换酶抑制剂致干咳等，患者因不能耐受而停药。在一项调查中，有12.5%的人因为高血压药物的不良反应而停用药物[15]。3.5药物费用OheneBuabeng等的研究显示不能支付药物费用是加纳（非洲国家）居民依从性差的主要原因，其比例高达96%的调查人群，而在印度的一项研究中所占比例为78.62%[15]。3.6疾病因素当高血压患者伴随有靶器官损害或其他躯体合并症，服药依从性会增加。而心身障碍性疾病会降低依从性，一项纵向队列研究显示有焦虑和抑郁症状的病人依从性更差。而且当抑郁症的病人服用高血压药物时，短期内停药的概率更高(OR1.17)。3.7其他因素患者在与医务人员的互动中，对医生的信任程度、是否安排定期随访以及医务人员是否接受过依从性相关培训等会影响着患者的依从性。4提高高血压服药依从性的干预方法哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院84.1健康教育健康教育主要分为高血压的知识教育和药物使用教育两方面内容。前者包括高血压的定义、病因、血压控制目标、危害，后者包括用药的方法、疗程、目的、不良反应等[13]。教育的方式可以多种多样，比如视频、讲座、团体讨论、知识测验。医生应欢迎患者的亲属一同参与，同时将口头宣教和纸质资料结合。研究显示如果将健康教育和药物调整、行为干预等方法结合起来时，服药依从性明显提升[16]。4.2行为干预策略4.2.1服药提醒：忘记是患者依从性不佳的主要原因，患者可以将服药与生活中已有的习惯联系起来，比如在早上刷牙、上厕所，晚上洗澡、上床的同时服用降压药物。其他方法包括使用药盒、设定闹钟、日记记录、购买带有日历标记的药物包装（pillcalender）等。此外，电子药物提醒仪（electronicreminderdevice）可以在每日服药的时间发送短信或报警等提醒患者。4.2.2临床随访策略：高血压患者的服药依从性随着时间延长逐渐下降，但若患者通过门诊定期随访，就诊前和就诊后5天会显示出良好的依从性---白大衣依从性。这意味着医生、护士、药师需要对病人定期随访，比如家访、电话或门诊随访。4.2.3家庭血压监测：可让患者了解自己的真实血压水平，评估药物的治疗效果，从而形成一个良好的反馈，激励患者坚持服药。4.3药物选择策略医生在为高血压患者选择降压药物时，除了根据循证指南和患者哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院9疾病情况，也要充分考虑药物对依从性的影响。同时，选择的药物应该是容易购买的、患者经济可以承受的、医疗保险覆盖的以及不良反应小的。4.4综合性与个体化干预影响高血压患者服药依从性的因素众多，单独使用某种方法增加依从性效果欠佳，在慢性疾病中仅能提高依从性4%～11%。因此需要综合使用健康教育、行为管理、药物调整、沟通技巧、随访等方法以更大程度地提高患者的依从性[16]。同时，还需根据患者个体差异采用个体化的干预策略。Bosworth等[17]在研究中通过护士为高血压患者采取个体化的行为及健康教育策略，6个月后干预组的服药依从性提高9%。然而，这些综合性、个体化的方法往往比较复杂，耗时费力，难以在非研究的情境中实施和开展，特别是在这样一个人力资本昂贵和医疗成本缩减的时代。5总结与展望高血压脑出血是近年来常见的病症，不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症。促进病人的服药依从性，不仅仅有利于控制血压，还有助于减少脑卒中、冠心病等并发症的发病率[18,19]。然而高血压的服药依从性受患者、药物、疾病状况以及医务人员等众多因素影响，这决定了需要对每一个高血压患者采用综合性、个体化的方法；同时也要