高血压脑血管病的治疗

第二届中国高血压世纪行高血压脑血管病的治疗首都医科大学宣武医院神经科魏岗之2第二届中国高血压世纪行高血压引起缺血性脑卒中的危险性平均每年10,000人发病140/90160/95AmJMed1986,80(suppl2a)23-320102030405060男性女性正常血压临界血压高血压3第二届中国高血压世纪行中国七城市脑血管病危险因素干预试验SBP介于160~169mmHg中风发病率是130~139mmHg的13.4~17.7倍DBP介于95~99mmHg中风发病率是75~79mmHg的6~6.9倍姜国鑫中国慢性病预防与控制19931：35-384第二届中国高血压世纪行卒中与舒张压平均舒张压(mmHg)平均舒张压(mmHg)7westerncohorts18easterncohorts相对危险性7080901000.250.502.004.001.007080901005第二届中国高血压世纪行中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占的比例49%17%34%脑卒中49%冠心病17%其它心血管病34%6第二届中国高血压世纪行高血压脑血管病的病理生理脑小动脉硬化高血压促进脑动脉粥样硬化脑小动脉痉挛7第二届中国高血压世纪行脑血管疾病分类按神经功能缺失症壮及持续时间•24小时TIA•24小时脑梗死按病情严重程度分：•小卒中、大卒中和静息性卒中按病理性质分：•缺血性卒中（脑栓塞、血拴形成）•出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性中风的治疗9第二届中国高血压世纪行病理生理及治疗靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应缺血后能量生成减少神经元谷氨酸受体过度兴奋（兴奋性毒性）神经元内钠、氯、钙离子过量聚集10第二届中国高血压世纪行病理生理及治疗靶位线粒体损伤自由基生成白细胞炎性反应MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。11第二届中国高血压世纪行缺血卒中应视为急诊处理近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。12第二届中国高血压世纪行卒中早期评估初步评估应检查病人的气道、通气及循环。神经系统检查无需十分详尽，应在5~10分钟内完成。应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。检查眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。13第二届中国高血压世纪行卒中早期评估在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。14第二届中国高血压世纪行卒中早期评估CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。约50~60%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。15第二届中国高血压世纪行卒中早期评估CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。16第二届中国高血压世纪行卒中早期评估对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常（如房颤等）充血性心衰或猝死的可能。应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。17第二届中国高血压世纪行卒中早期评估起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索为辨别可能的病因或紧急治疗的需要（如溶栓）应做系列的血液检查（CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间）。18第二届中国高血压世纪行只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查卒中早期评估19第二届中国高血压世纪行急性缺血性卒中病人急症评估时的检验脑CT，不用显影剂心电图胸片侧位颈椎X光片（若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛）血液学检查•全套血球计数•血小板计数•凝血酶元时间血清电解质血糖20第二届中国高血压世纪行急性缺血性卒中病人急症评估时的检验动脉血气水平（若疑有缺氧）肾与肝的化学分析腰椎穿刺（若疑及蛛网膜下失血而CT阴性）脑电图（若疑及癫痫病发作).急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行21第二届中国高血压世纪行建议疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下（血栓血管内成型术，支架置入等）有助于治疗决策，但其应用应针对特殊临床情况，不应因检查而延误治疗。22第二届中国高血压世纪行紧急支持和急性并发症的处理紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。23第二届中国高血压世纪行紧急支持和急性并发症的处理意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。迄今无资料肯定输氧的裨益，不应常规采用。若血气分析证实缺氧或氧饱和度低下或其他原因，可予输氧。对气栓或Caisson氏病等继发脑缺氧病人，高压氧可能有用，而其他AIS其治疗作用未经充分验证。24第二届中国高血压世纪行血压的处理卒中后常有高血压，最佳治疗迄今未明确。应激、膀胱涨满、疼痛、原有高血压，脑缺血后生理性血压升高反应或颅压升高均可引起。针对上述因素治疗BP可降低。多数病人不应降压治疗，严重高血压常对药物反应过度，降压应慎重，否则导致神经系统情况恶化。卒中后血压升高到什么水平就需紧急处理？尚无定论。25第二届中国高血压世纪行血压的处理若高血压伴梗塞出血性转化、心梗、高血压导致急性肾衰、胸主动脉夹层应早期静脉用药。SBP180mmHgDBP105mmHg拟行溶栓患者需降压治疗需降压治疗，应逐渐降低，MBP不宜超过20mmHg当MBP130mmHg或SBP220mmHg或DBP110mmHg一般不需降压治疗。26第二届中国高血压世纪行体温增高的处理实验室研究证实低温能缩小梗塞范围，但临床应用尚无充分资料。具美国Cleveland一项研究报告，发病12小时用热交换导管技术维持24小时体核温度33度，治疗组梗死面积平均增加72.9%,对照为108.4体温升高应明确病因并常规应用退热治疗。27第二届中国高血压世纪行血糖异常的处理高血糖是否加重脑卒中尚未明确，一些研究将卒中予后不良与高血糖相关联，但迄无资料证明治疗高血糖能改善其予后。高血糖可能是严重脑损伤的一种反应。高血糖的处理与其他高血糖相同。低血糖可能表现与脑卒中相似的局部症状，早期注射葡萄糖可以逆转此类症状。28第二届中国高血压世纪行建议意识下降中风病人应予气道支持，及辅助通气。缺氧患者应输氧，有关高压氧的疗效资料不足，大多数卒中病人不建议采用此类治疗。大多数AIS患者无需注射抗高血压药物治疗，宜用口服制剂。血压MBP130mmHg,或SBP220mmHg,建议谨慎降压。治疗发热原因，用退热剂控制升高的体温，低温治疗资料不足，除研究目的外，不建议采用。应控制脑卒中后的低血糖或高血糖。第二届中国高血压世纪行神经系统并发症的治疗30第二届中国高血压世纪行急性缺血性脑卒中最常见并发症神经系统•脑水肿、脑积水、颅内压增高、•转为出血性病变、抽搐发作内科•气道吸入、通气不足、肺炎、心肌缺血、心律失常•深部静脉血栓、肺拴塞、尿道感染、褥疮、营养不良•肌肉挛缩、关节僵直31第二届中国高血压世纪行急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理卒中后一周内死亡多系脑水肿或ICP，多数并发于一支大的颅内动脉闭塞或大的多叶性梗塞。脑水肿时临床症状明显恶化，需药物干预患者仅占10-20%。卒中后3-5天脑水肿达高峰，除大面积小脑梗塞外，一般24小时内不造成问题，大面积小脑梗塞，ICP系脑脊液循环梗阻致继发脑积水所致。32第二届中国高血压世纪行处理脑水肿旨在：•减低颅内压，维持足够脑灌注，•避免缺血恶化，•预防脑疝治疗应限制液体，低渗液如5%葡萄糖溶液可能加重水肿。控制可能使颅内压增高的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热……等）急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理33第二届中国高血压世纪行可抬高床头20-30度，ICP明显患者，血压升高是一种代償反应，以维持灌注压，此时忌用降压药物。尤其是扩张脑血管降压药。院内监护可以指导治疗的选择或予测予后，但其价值仍有待评估。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理34第二届中国高血压世纪行过度换气（Hyperventilation)为一立即起作用急症措施，降低CO2分压5-10mmHg降低颅内压25-30%，过度换气后应连续给予其他干预措施以控制脑水肿或ICP因其可能收缩血管而加重缺血。需要维持足够的脑灌注。几项临床试验常规或大剂量皮质激素抗脑水肿的效果，无助于AIS予后的改善，激素组感染较常见，不建议使用该类药物。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理35第二届中国高血压世纪行速尿和甘露醇迄今无临床试验资料支持其在控制脑水肿的疗效。情况迅速恶化病人，静脉快速注射速尿40mg可作为辅助治疗，但不宜长期使用，甘露醇(0.2~0.5g/kg)20分钟内快速注射，能降低颅内压，可以Q.6.h最大剂量2g/kg。几项临床试验观察甘油效果，认为可以降低大面积脑梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未广泛采用，静脉注射甘油可诱致溶血。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理36第二届中国高血压世纪行巴比采类药物可用于降低颅内压但其在AIS治疗作用尚未明确。若病人有脑积水，脑室内引流可以迅速降低颅内压。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理37第二届中国高血压世纪行大面积半球梗塞病人，骨片减压（偏侧颅骨或颞叶骨片切除）控制颅内压和预防脑疝，但幸存者生活质量差。小脑梗塞引起的脑积水和脑干压迫，脑室造瘘和枕骨下颅骨切除，配合积极内科治疗有一定疗效。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理38第二届中国高血压世纪行AIS急性期抽搐的处理文献报告AIS后急性抽搐的发生率为4~43%抽搐常发生脑卒中后24小时多为部分性，有时继发全身性抽搐约20~80%病人抽搐再复发，间歇性发作似不影响卒中总的予后39第二届中国高血压世纪行AIS急性期抽搐的处理癫痫持续状态是危急生命的併发症，幸而不常见卒中后预防性用抗癫痫药物治疗，效果如何尚无报导在有关资料发表之前，无抽搐发作的AIS患者不宜用抗痫药40第二届中国高血压世纪行梗塞出血转化的处理缺血性脑卒中早期出血性转化的自然发生率资料相对少，有些研究提示脑梗死几乎均有些点状出血一项前瞻性研究用CT检查，估计近5%的梗死自发发生出血或明显血肿此并发症的发生受卒中部位、大小及病因的影响41第二届中国高血压世纪行梗塞出血转化的处理缺血性卒中后转为出血。对预后影响如何？尚待进一步研究。小的无症状出血的重要性远低于水肿，后者常有神经功能的减退抗凝及溶栓药物可能增加转为严重出血性卒中的危险，但尚无可靠资料，其处理取决于出血量和症状42第二届中国高血压世纪行建议不建议用皮质激素处理脑卒