高血压防治科普讲座

高血压防治科普讲座成都市一院汤雁蓉•高血压是最常见的心血管病，50%的心血管疾病由高血压引起。目前全世界成人中有高血压患者9.72亿；2002年我国18岁以上人口高血压患病率达18.8%，以此推算全国有高血压1.6亿以上；2000年成都市区高血压发病率（18-79岁）15.4%。•三高：发病率高、致残率高、•三低：知晓率低、治疗率低、控制率低•高血压诊断标准：未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg•只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准，都称高血压•既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血压低于140/90mmHg仍诊断高血压•根据动态血压显示，全天24小时血压是变化的，所以诊断高血压要在不同日，多次测量•一般坐位，右上肢，水银柱血压计•其他机械式血压表或电子血压计需与水银柱式血压计同时测值校正•一般推荐使用符合国际标准，上臂式全自动或半自动电子血压计•不推荐使用手腕式和指套式电子血压计血压水平的定义和分类•───────────────────────•分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)──────────────────────•理想血压〈120和〈80•正常血压〈130和〈85•正常高限130-139或85-89•高血压•1级（轻度）140-149或90-99•2级（中度）160-179或100-109•3级（重度）≥180或≥110•───────────────────────•轻—中度高血压病人中有20-40%为“白大衣高血压”•处理原则：定期随访，可暂时不用药影响预后因素(一)•───────────────────────心血管危险因素靶器官损害伴发临床状况───────────────────────•用于危险分层LVH(EKG,UCG,或放射)脑血管病•收缩与舒张压水平缺血性中风•(1-3级)蛋白尿或血浆肌酐脑溢血•男55岁稍增(1.2-2.0mg/dL)TIA•女65岁超声或放射有动脉心脏病•吸烟粥样斑块证据心肌梗塞•总胆固醇5.72mmol/L(颈.额.股动脉)心绞痛•(220mg/dL)•早发心血管病家族史蛛网膜动脉普遍或冠脉再血管化•局部狭窄充血性心衰•───────────────────────影响预后因素(二)•────────────────────────────心血管危险因素靶器官损害伴发临床状况•────────────────────────────•Ⅱ其它影响预后不良因素肾脏病•HDLc减少糖尿病.肾病•LDLc增加肾功衰竭•糖尿病之微血蛋白尿(肌酐2.0mg/dL)•糖耐受不良血管疾病•肥胖夹层动脉痛•静生生活方式症状性动脉病•纤维蛋白元增加进行性高血压蛛网膜病•高危社会经济群体出血或渗出•高危种族乳突水肿•高危地理区域•───────────────────────────量化预后的危险分层•───────────────────────•血压(mmHg)•其它危险因素与1级2级3级•过去病史SBP140-159160-179≥180•或DBP90-99100-109≥110•──────────────────────•Ⅰ无其它危险因素低危中危高危•Ⅱ1-2危险因素中危中危极高危•Ⅲ3或更多危险因素高危高危极高危•Ⅳ伴临床心血管或肾脏病极高危极高危极高危•───────────────────────治疗•目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾衰的发生和发展•非药物治疗和药物治疗非药物治疗•───────────────────────────•超重者减重•减少饮酒量，每日不超过30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或体重较轻者不超过15ml乙醇量•增加有氧运动(每周4次，时间30－45分钟/每次）•限钠，每日不超过100mmol(2.4克钠或6克氯化钠)•维持足够饮食钾、钙、镁的摄入减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇•戒烟•减少饮食中的饱和脂肪和胆固醇•───────────────────────────药物治疗目前用于治疗高血压的药物品种繁多，但其治疗高血压的共同目标为降低血压，对每一个体，凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。个体化：没有适合每一个人的“好药”许多药物显效要2-4周甚至更长时间才达到最大效果，不能急于求成，自动停药、换药或加量，使一些良药未能发挥应有效果；大部分有效良药都有一定副作用；必须定时服药，对药物有效剂量的大小，一般有共同范围，但个体间有很大差异，要遵循专科医生指导•极高危：立即药物治疗•高危：立即药物治疗•中危：3~6月观察血压和其他危险因素，如SBP》140mmHg或DBP》90mmHg，开始药物治疗，反之继续观察•低危：6~12月观察血压和其他危险因素，如SBP》150mmHg或DBP》95mmHg，开始药物治疗，反之继续观察•目前，被WHO-ISH推荐为一线药物的有6类：•利尿剂•β阻滞剂•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1）•α阻滞剂•利尿剂：•作用特点：•用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应。•常用药物：•双克吲哒帕胺排钾•速尿丁尿胺心衰•安体舒通保钾、男性乳房发育•β阻滞剂：•作用特点：•用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗后，也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，1型糖尿病、高甘油三脂血症慎用。（用于心衰者，其用法与降压完全不同）•常用药物：•阿替洛尔•美多洛尔（倍他乐克）•比索洛尔（康可）•钙拮抗剂（二氢吡啶类、非二氢吡啶类）•作用特点：•用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类；副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率快等。•常用药物：•非二氢吡啶类：地尔硫卓（恬尔心）•二氢吡啶类：硝苯地平（心痛定、拜心通）•尼群地平•氨氯地平（络活喜、压氏达）•非洛地平（波依定）••••血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•作用特点：•用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态；妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时（血肌苷为正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血症、皮疹、白细胞减少等。•常用药物：•卡托普利•贝那普利（洛丁新）•福辛普利（蒙诺）•培哚普利（雅思达）•雷米普利（瑞泰）••血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1）•作用特点：•适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者。•常用药物：•氯沙坦（科素亚、海缬亚）•缬沙坦（代文）•厄贝沙坦（安博维）•α阻滞剂•作用特点：•多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等，但应注意首剂效应。•常用药物：•哌唑嗪•降压药的选择•降压药的选择：•1、注意事项：•（1）降压药本身的特性和副作用（2）病人的种族，地域•（3）其他并存的疾病•（4）病人用药后的生活质量•（5）治疗费用•（6）降压药与其他药物之间的相互作用•（7）能否坚持治疗•2、用药原则：•（1）从小剂量开始，以减少副作用•（2）合理的联合用药，既可以有效降低血压，同时使不良反应减少致最低程度•（3）尽可能使用一天一次的长效药物，提高依从性，减少血压波动，保护靶器官，减少心血管事件的危险性••3、合理的用药组合：•（1）利尿剂和β阻滞剂•（2）利尿剂和ACEI（或AT1拮抗剂）•（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和β阻滞剂•（4）钙拮抗剂和ACEI•（5）α阻滞剂和β阻滞剂••高血压合并其他疾病时的用药：•（1）冠心病：ACEI和β阻滞剂为首选，而钙拮抗剂中的速效硝苯地平应避免使用。•（2）心力衰竭：应合并使用ACEI和利尿剂，并在常规心衰治疗基础上加用β阻滞剂，从小剂量开始；而钙拮抗剂应选用氨氯地平非洛地平•（3）肾脏损害：降压至目标血压以下最为重要，若24小时尿蛋白》1g，应降至125/75mmHg，无禁忌，选用ACEI，但Cr》265mmol/L，应避免使用。•（4）糖尿病：ACEI为首选，不能耐受者可用AT1，β阻滞剂应慎用•高血压危症：血压重度升高，SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，并发急性靶器官损害，如恶性高血压、颅内出血、急性缺血性脑梗塞、急性心、肾功能不全、急性主动脉夹层、急性冠状动脉缺血等•高血压危症的处理原则：•（1）症状出现后应立即使血压下降，但不是降至正常，应避免重要脏器的灌注不足•（2）进行连续的血压监测•（3）静脉给药•（4）稳定后改口服用药•（1）高血压脑病：以舒张压升高为主，初期与脑血管意外不易区分，但降压治疗后症状明显改善，首选硝普钠，压宁定等。•（2）脑出血：降压幅度不超过治疗前血压的20%。•（3）急性缺血性脑梗塞：如血压不超过180/105mmHg，可暂不用降压药，如持续超过230/120mmHg达20分钟，建议静脉用药，降压幅度仍不超过治疗前血压的20%。•（4）急性主动脉夹层：一旦怀疑，必须在30分钟内将血压降至能保证器官灌注的最低水平，硝普钠+β阻滞剂；禁用硝苯地平。超过减药•高血压病人一般须终身治疗，病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平，因病人治疗时间长达数十年，治疗方案可能多次变换。•药物撤减的方法•（1）有效控制血压1年以上才能考虑减少降压药的种类或剂量•（2）必须有针对的、缓慢的、渐进的过程•（3）加强生活方式的改良•（4）定期随访，因为血压可能回复至高血压水平，尤其是不能坚持改良生活方式时••谢谢