PCI慢血流及无复流危险信息辨识及处理

PCI慢血流及无复流危险信息辨识及处理第四军医大学西京医院作者：吕安林关键字：慢血流无复流冠脉病吕安林编者按：冠心病介入治疗已经成为冠心病治疗的措施之一。慢血流和无复流是PCI术中常见并发症，其临床表现为：血压下降；心律失常，甚至室速、室颤，导致严重心血管事件。1概述冠心病介入治疗（PCI）已经成为冠心病治疗的主要措施之一。慢血流和无复流是PCI术中常见并发症，发生率3%～5%±，多见于急性心梗、冠脉长病变和直径3.5mm以上粗血管大斑块患者。一旦发生，常出现比较严重的临床后果：血压下降；心律失常，甚至室速、室颤，导致严重心血管事件。随着介入技术发展，人民越来越重视这种严重并发症的预防和治疗，已经是提高冠心病介入治疗成功率的关键措施之一。2国际通用冠脉血流速度分级方法TIMI0级：闭塞血管远端无血流。TIMIⅠ级：造影剂部分通过，远端血管部分充盈。TIMIⅡ级：远端血管完全充盈显影、消除缓慢。TIMIⅢ级：远端血管充盈和消除完全、迅速。TIMI血流分级方法是目前国际上通用的血流速度分级方法，能提示我们很多有用的信息，而且方便、易行。3冠脉慢血流定义与病因冠脉慢血流定义：冠脉造影时冠脉血流速度TIMIⅠ-Ⅱ级。病因：血粘度高、高凝状态；冠脉持续痉挛；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗；斑块破裂激活凝血系统；支架网眼效应；长病变、大斑块；支架端的小夹层；支架扩张不良或凹陷。这些原因都可以导致血流阻力增加，冠脉血流阻力升高，血流速度减慢。4冠脉无复流定义与病因冠脉无复流定义：冠脉造影时冠脉血流速度TIMI0级。病因：高凝状态、弥漫性血管凝血；冠脉持续强直性痉挛；活瓣效应；脱落斑块阻塞；巨大全程夹层；气栓、血栓；大量微血栓阻塞微循环；弥漫性血管机化。这些病因导致病变远端血管阻力大于或等于冠脉灌注压，压力阶差消失，血流停滞。5慢血流及无血流临床意义减少心肌营养物质和氧供；延迟心肌细胞功能恢复；继发血栓形成，造成再闭塞；诱发心律失常；低血压状态；低心排；急性肺水肿；急性心力衰竭甚至死亡。因此，减少慢血流和无复流发生的几率是提高冠心病介入治疗成功率的关键之一。6慢血流表现及影像学特点造影剂部分或完全充盈血管；血流速度缓慢；易发生管壁滞留；反复球囊扩张会进一步减慢血流，甚至转变成无血流。这种情况的出现意味着需要紧急采取治疗措施，否则容易转变成无血流状态。7无血流表现及影像学特点造影剂不能完全通过血管而中断；球囊越扩张越没血流通过；有时支架置入后反而血栓向近段发展。无血流状态很容易发现，但处理很难，而且易产生严重临床后果。8慢血流及无血流危险信息识别血小板计数偏高：30万/L；血小板聚集抑制率增加；纤维蛋白原含量升高:4.0μg/L血凝国际化比值：0.8；凝血酶活动度增加；粗血管、长斑块；偏心大斑块；夹层出现；IVUS、OCT检查斑块复合重。这些情况的出现均表示发生慢血流或无血流的可能性相对较大，应采取积极的预防措施。9慢血流和无血流预防术前、术中充分检查、认识危险信息；术前、术中充分抗血小板、抗凝治疗；认真分析CAG影像学资料、辨识斑块特点；适当延长球囊预扩张时间30秒；球囊一次尽量完全覆盖病变；最小有效压扩张原则；支架匹配原则：1：0.9～1.1；支架完全覆盖病变、充分贴壁原则。只有这样才能尽可能小的减少无复流和慢血流发生的几率。10慢血流和无血流预防处理维持血流动力学稳定；积极处理各种心律失常；冠脉内注射硝酸甘油200～400μg；冠脉内注射替罗非班2.5～5mg；冠脉内注射硝普钠10～20μg；冠脉内注射巴曲酶5～10BU；冠脉内注射尿激酶12.5～25BU；球囊快速冲击碎血栓技术；DOUBLE-STENT技术；抽吸导管抽吸学生法；远端保护过滤抽吸血栓法。经过处理，一般情况下都可以恢复正常血流。如果恢复不理想，应停止手术，进行药物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治疗。11术后监护观察血小板、红细胞计数；血小板粘附聚集率；凝血酶原含量；凝血酶活性；纤维蛋白含量；标准国际化比值；肝肾功；出血征象等指标。及时处理这些项目的异常，是保证术后安全的基本。12术后治疗维持正常血压，保证足够冠脉灌注压；抗血小板达标：血小板粘附聚集率-10；强化三联抗血小板药用药：阿斯匹林+氯吡格雷+替罗非班/西洛他唑；抗凝达标：ACT300～400；延长抗凝时间：7～14日；降低纤维蛋白原含量：巴曲酶；改善心功能。13加强随访慢血流和无血流病人术后容易发生各种并发症和心功能不全，加强随访及时发现各种并发症和意外情况是延长患者生命和降低心血管事件的关键措施，应当引起高度重视。