高血压病的诊断与治疗

高血压病的诊断与治疗日照市东港区人民医院心内科高血压的一般流行规律1，患病率与年龄成正比。2，女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性3，地理分布差异：寒冷地区高，高海拔地区高。4，季节差异：冬季患病率高于夏季。5，与饮食习惯有关：盐、饱和脂肪，饮酒。6，与经济文化发展水平呈正相关。7，与肥胖程度和精神压力正相关，与体力活动负相关8，有一定遗传基础，不同种族间有群体差异。中国高血压患病率及变化趋势1958-1959、1979-1980、1991年我国对15岁以上人群进行过3次抽样调查，患病粗率分别为：5.1%、7.73%、13.58%。1980-1991年10年间我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增加了54%。我国脑卒中发病是冠心病的5倍，高血压使其主要危险因素，积极控制血压是预防脑卒中的重要措施。中国高血压患病率及变化趋势我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高心血管发病危险持续增加。与110/75比较，120-129/80-84mmHg时，心血管发病危险增加1倍，140-149/90-94mmHg增加2倍，180/110mmHg时增加10倍。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康调查显示，18岁以上居民高血压患病率18.8%，比1991年上升31%，知晓率、治疗率和控制率虽有所提高，仍处于较差水平。高血压的危害心脑血管病已成为中国人的首位死因，血压升高是其发病的独立危险因素。同时，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他心血管危险因素的数量和程度。血压升高是脑卒中的最重要的危险因素血压水平与脑卒中发病危险性对数线性关系，基线SBP每升高10mmHg，发病相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%、出血性增加54%）；DBP每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。中国人群血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。血压升高是冠心病发病的危险因素弗明汉研究及MRFIT研究证实血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素。我国研究发现，与SBP120mmHg相比，120-139mmHg者冠心病相对危险增高40%，140-149mmHg者增加1.3倍。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。血压升高使心力衰竭和肾功能不全的危险明显增加目前全国有心力衰竭患者400万。有高血压病史者心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg终末期肾病的危险降低1/4。脉压对老年心血管病发病的影响脉压增大反映动脉弹性差。在老年人高血压进行的大规模临床试验结果荟萃分析显示，60水以上老年人脉压与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病显著正相关血压水平的分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080高血压≥140≥90正常高值120-13980-891级(轻度)140-15990-992级(中度)160-179100-1093级(重度)≥180≥110单纯SBP高血压≥140＜90无创性动态血压指标目前尚无统一标准白昼（6-22点）：＜135/85mmHg夜间（22-6点）：＜125/75mmHg夜间血压比白天降低10-15%正常人和大多数高血压病人动态血压曲线呈双峰一谷的“杓型”，上午8-10点和下午18-20点血压水平较高，午夜深睡中血压较低。ASH高血压的新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症，可导致心脏和血管功能与结构的改变。把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素，建议将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件。高血压的危险分层高血压的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下方面：1，其他危险因素2，靶器官损害3，并存的临床情况如心、脑、肾、糖尿病等4，患者的个人情况和经济条件影响预后的因素(1)心血管病的危险因素1.血压水平（1-3级）2.男性＞55,女性＞65岁3.吸烟4.血脂异常：TC＞5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L或HDL-C1.0mmol/L5.早发冠心病家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)6.腹型肥胖或肥胖wc:M≥85cm、F≥80cm;BMI≥28kg/m27.缺乏体力活动8.高敏c反应蛋白≥3mg/L或c反应蛋白≥10mg/L影响预后的因素(2)靶器官损害（TOD)1.左心室肥厚(心电图,超声心动图或X线)2.动脉壁肥厚：颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块3.血浆肌酐轻度升高(115-133mmol/L、107-124mmol/L)4.微量白蛋白尿（尿白蛋白30-300mg/24h)，白蛋白/肌酐：男≥22mg/g、女≥31mg/g糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后≥11.1mmol/L影响预后的因素3(并存的临床情况)1.脑血管疾病:缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)2.心脏疾病:心肌梗塞史心绞痛冠状动脉血运重建术充血性心力衰竭3.肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐浓度)男＞133mmol/L、女＞124mmol/L，蛋白尿（＞30mg/24h)3.外周血管疾病:夹层动脉瘤症状性动脉疾病4.视网膜病变:出血或渗出视乳头水肿按危险因素分层量化的估计预后血压其他危险因素1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危“弗明汉心脏研究”观察对象的10年心血管死亡、非致死性脑卒中、非致死性心肌梗塞的资料低危组：10年主要心血管危险＜15%。中危组：10年主要心血管危险15-20%。若血压为1级，有1种危险因素—10年主要心血管危险为15%。高危组：10年主要心血管危险20-30%。很高危组：10年主要心血管危险≥30%高血压的治疗策略要全人群、高危人群和病人相结合；控制危险因素水平；早诊早治、规范化治疗。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。从以疾病为主导转向以健康为主导。从以患者为中心转向以人群为中心。从以医疗为重点转向以预防保健为重点。从大医院为中心转向以社区为中心。从以专科医生为主转向全科医生、护士预防保健人员、检验、公共卫生及社会各部门等共同参与。VHP概念VasculardiseaseHypertensionPrevention将血管疾病、高血压、预防作为一个整体，共同点是内皮功能。高血压的治疗治疗目标：最大限度的降低心血管病发病和死亡的总危险。需要同时干预已明确的可逆性危险因素，合理控制并存的临床情况目标血压：普通人群：＜140/90mmHg糖尿病和肾病病人：＜130/80mmHg老年人＜150mmHg，如能耐受可进一步降低降压治疗的绝对疗效（较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料）危险分层绝对危险治疗的绝对效益（10年间的CVD事件）（每治疗1000人1年防止CVD事件）10/5mmHg20/10mmHg低危病人＜15%＜5＜9中危病人15-20%5-78-11高危病人20-30%7-1011-17很高危病人＞30%＞10＞17对病人的评估及监测程序非同日多次血压在140-180/90-110mmHg（1级和2级）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改变生活方式按绝对危险分层高危和很高危中危低危开始药物治疗监测血压和其他监测血压和其他危险因素3-6月危险因素12月SBP＜140或SBP≥140SBP≥150＜150DBP＜90或DBP≥90DBP≥95＜95继续观查开始药物治疗继续观查高血压的非药物治疗提倡健康生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压和其他心血管病的发病危险1.减体重，体重指数控制在24以下。2.合理的膳食：低盐（＜6g/d）、减少脂肪（总热量的25%以下）补优质蛋白、补钾和钙、多蔬菜和水果、限制饮酒（酒精量少于20-30g/d，酒越少越好）、增加体力活动、减轻精神压力保持心理平衡等。高血压的药物治疗药物治疗原则1.采用最小有效剂量以获得有效的疗效而使不良反应减至最小。如有效而不满意可增加剂量2.为有效地防止靶器官损害，要求24小时稳定于目标范围，能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、脑卒中和心脏病发作。3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用2种或2种以上药物联合治疗。WHO/ISH推荐的口服降压药物1.利尿剂:氢氯噻嗪呋塞米螺内脂吲达帕胺等.2.β阻断剂:普萘洛尔美托洛尔卡维地洛等.3.钙拮抗剂:双氢吡啶类硫氮唑酮维拉帕米.4.ACEI:-SH基-COOH基-P酰基5.AT1受体拮抗剂(ARB)losartanirbesartan降压药物的特点1，容量依赖性：利尿剂、钙拮抗剂，通过利尿、扩张血管达到治疗目的。2，RAAS和交感抑制为主的降压药物：ACEI、ARB、Β阻断剂联合治疗中，机制不同药物相互联合是主流的联合方案6类不同降压药的作用特点所有降压药物均能有效降低血压，但临床研究多以轻中度高血压为对象。一般单药治疗有效率仅60%左右，中重度高血压大多需要联合用药。不同种类降压药物作用机理有别，但只要能降低血压，对预防靶器官损害会有良好影响，要根据病人的具体情况合理选择药物。没有依据证明，哪一类降压要最好。联合用药1.ACEI(A)或ARB(A)合用利尿剂(D)2.钙拮抗剂(C)合用β阻断剂(B)3.钙拮抗剂与ACEI4.钙拮抗剂与利尿剂5.ACEI与ARB（大量蛋白尿）2006英国NICE指南年龄55岁年龄55岁或黑人第一步AC或D第二步A+C或A+D第三步A+C+D第四步加α受体阻断剂或β受体阻断剂顽固性高血压关于B阻断剂的争议1，降压疗效好符合降压是硬道理的观念，对心血管有全面保护，是不可缺少的一线降压药，还可以作为心衰、心律失常等一级预防用药。2，与ACEI、ARB比，B阻断剂在血脂、血糖代谢方面有不良反应，新发糖尿病增多长期必然导致心血管事件增多，作为一线降压药的地位受到质疑。关于B阻断剂的争议1，B阻断剂单独或联合用药均可使血压达标，降低血压本身对减少靶器官损害、保护心血管系统即有显著效果。2，B阻断剂对交感神经系统激活的中青年高血压疗效独特3，应选择全面诊断α1和β受体的第三代药物。4，阿替洛尔、美托洛尔长期应用会使相当部分患者出现糖脂代谢紊乱，并不推荐交感神经激活的中青年高血压首选单纯的β受体阻断剂。关于B阻断剂的争议两种不同的误区：1，应用不足：怕副作用，即使有明确的适应症也不敢用。2，过度应用：只要是高血压患者，甚至肥胖、高甘油三酯血症、代谢综合征、糖尿病，只要心率快，就诊时即首选B阻断剂。关于B阻断剂的争议2007年ESC/EHS指南明确指出了B阻断剂治疗高血压的六大适应症：心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、妊娠高血压、青光眼伴高血压。B阻断剂存在“非类效益”，全盘否定B阻断剂在抗高血压的作用是错误的。利尿剂的问题利尿剂的共同特点是对电解质的影响及尿酸、血糖、血脂代谢的不良影响。吲达帕胺从JNC-7开始被列入噻嗪类利尿剂，具有部分CCB作用，对血糖血脂代谢无不良影响。长期应用利尿剂不监测电解质、血尿酸、血糖血脂、肾功，及怕影响糖脂代谢诱发或加重糖尿病而弃用利尿剂是错误的。利尿剂的问题利尿剂是最便宜的降压药，可增强多种降压药的效果，提高依从性。临床上许多复方制剂均含利尿剂，小剂量噻嗪类利尿剂仍是一线药。螺内酯的心血管保护作用类似ACEI，适用于心衰、老年收缩期高血压、糖尿病（10-20mg/d）、原发性醛固酮增多症。B阻断剂联合利尿剂两种药物对血糖血脂均有不良影响，不宜长期大剂量应用。从2007年欧洲高血压指南将该联合不作为首选。目前的误区是不少医生似乎对此过度担心，即使对糖脂代谢无不良影响的吲达帕胺与心脏高选择的比索洛尔