鲁东大学公费医疗管理办法

1鲁东大学医疗管理办法（试行）第一章总则第一条为保障学校教职工疾病预防、医疗诊治和身心健康，根据《烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（烟政发〔2000〕102号）、《烟台市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（烟劳社发〔2006〕6号）和《烟台市城镇职工生育保险试行办法》（烟政办发〔2004〕8号）等有关规定，结合学校实际情况，制定本办法。第二条在职在岗正式职工和离退休人员享受学校医疗待遇。以下人员不享受医疗待遇：（一）因停薪留职、借调到外单位工作、出国进修学习等原因，学校停发工资者；（二）离退休后被外单位有偿聘用，因工作致伤、致病者；（三）从事第二职业者因第二职业致伤、致病者。第三条医疗经费来源为学校事业经费，在年度预算中按照每名教职工2000元的标准安排，其中包括用于中级职称以上人员查体、妇科查体的药品、材料等支出。第四条医疗经费实行定额包干，总量控制，重点补助，专项核算，由校医院按规定包干使用。根据相关改革精神，教职工医疗将逐步纳入烟台市城镇职工基本医疗保险。第二章组织领导2第五条学校成立教职工医疗改革领导小组（以下简称医改领导小组），由校长任组长，分管校长任副组长，成员包括后勤处、工会、纪委（监察处）、人事处、资产处、财经处、审计处、校医院等部门负责人。其主要职责是：（一）负责医疗改革的组织领导工作；（二）负责相关政策的制定、修订和解释工作；（三）负责教职工疾病困难补助基金的管理使用工作。第六条医改领导小组下设办公室，由校医院院长任办公室主任，其主要职责是：（一）负责制定完善医疗管理办法的有关实施细则；（二）严格执行学校医疗管理的相关规定；（三）教育医护人员增强服务意识，积极改善医疗条件，提高医疗水平，为师生员工提供良好的医疗服务。第三章医疗经费、药品管理第七条医疗经费由财经处根据年度预算按月拨付校医院，超支不补，结余可结转下年度继续使用。校医院制定相关实施细则，负责医疗经费的管理与审签报销。第八条学校为教职工统一办理校内医疗证，教职工凭证在校医院就医。第九条药品管理（一）资产处按照学校招标采购的相关规定组织药品集中采购。3（二）校医院药品定价不得高于烟台市政府医疗服务指导价格，一般要低于市内同类医院同品目药价，最大程度让利师生。（三）校医院建立药品账物清验制度，严格药品入库出库手续，每学期末进行盘点登记，保证账实相符。清查结果要向医改领导小组报告。（1-3章根据党委确定的公费医疗改革总体思路拟定）第四章诊治规定第十条就诊（一）教职工持本人医疗证到校医院挂号就诊，不出示医疗证者按自费处理。（二）经校医院院长同意，急诊患者可在临近公立医院就诊，凭急诊病历、处方、医疗证到校医院补办转诊手续。非急诊患者一律到校医院就诊。（三）居住在外地的离退休人员，由校医院就近指定当地公立医院（乡、镇以上）就诊。第十一条转诊（一）需转诊治疗的门诊或住院患者，由校医院主治医生根据病情填写转诊单，经校医院分管院长审批，可到指定医院就诊。患者坚持转往非指定医院的，产生的医疗费用自理。我校指定医院从烟台市劳动和社会保障局确认的医保定点医院中选定。4（二）经本市三级医院诊治疗效不好，需赴异地医院就诊者，由本人书面申请，经校医院院长审核签字，转往省内医院的，报分管校长审批；转往省外医院的，报校长审批。（三）每次转诊手续只限诊治一次。第十二条住院（一）在校医院住院由主治医生根据病情需要收住院。（二）需转院治疗的，按第十一条规定的审批程序办理。（三）急诊患者可先诊治，再按规定补办转诊和住院手续。（为节省医疗经费开支，参照其他学校的医疗管理办法，教职工应首先到校医院就诊。本章参照山东师范大学、山东工商学院的有关办法和烟台市城镇职工基本医疗保险制度的相关规定，对患者就诊程序进行规范。）第五章报销规定第十三条医疗费用报销时需持医疗证、病历、转诊单、发票、用药明细单等，经校医院院长审核签字，所发生的医疗费在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内的，按照规定比例在校医院办理报销。手续不符合规定者不予报销。第十四条不予报销的医疗费范围（一）违反劳动纪律造成伤亡者。（二）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用。（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。（四）使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品、未5经物价和劳动保障部门批准的定点医疗机构自制药品、不对症的药品。（五）未经物价和劳动保障部门批准，定点医疗机构自定项目、新开展的检查或治疗项目、擅自提高收费标准所发生的费用。（六）进行远程网络会诊的会诊费用。（七）取暖费、挂号费及各种美容、减肥、增高及各类保健性器具。（八）国家、省明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。（相关文件规定）第十五条医疗年度、起付标准、封顶线（一）每年1月1日至12月31日作为一个医疗年度。（城镇职工基本医疗保险的医疗年度为当年4月1日起至翌年3月31日，为方便管理，我校医疗年度定为公历年度。）（二）起付标准是指教职工患病住院发生的医疗费用，由医疗经费开始报销的数额。我校起付标准为：校医院200元，一、二、三级医院分别为200元、400元、600元。（镇职工基本医疗保险2010年标准）（三）封顶线是指一个医疗年度内，可以由医疗经费报销的最高医疗费用花费数额。住院医疗费（含统筹病种门诊医疗费）封顶线为30万元。即一个医疗年度内累计住院医疗费用（含统筹病种门诊医疗费）在30万元以内的，可按照相关标准办理报销，超出部6分个人自理。（镇职工基本医疗保险的封顶线为实际报销数，经统计，学校近2年来一年内医疗花费超过30万元的仅1人，并且学校设立疾病困难补助基金，对医疗费用负担较重的教职工一个医疗年度内最高可以补助5万元，为便于计算，在不影响教职工利益的前提下，学校封顶线按照花费数额计算。）第十六条报销比例（一）门诊医疗费用1.教职工持医疗证到校医院就诊，门诊医疗费、检查费报销70%，交款时只需缴纳自理部分。校医院门诊医疗费不设置封顶线，但实行处方限量（具体限量标准由校医院确定公布）。2.在校医院以外取药的，每年600元以内报销50%，超出部分自理；检查费、治疗费报销70%，超出600元部分报销50%；大型检查一个医疗年度内每人限报2次。（为节约医疗经费，便于管理，门诊用药一般在校医院购买。本办法已经对药品作出规范，质量、价格可以让教职工满意。经校医院测算，本条外购药品所规定的限额可以满足多数教职工需要。）门诊医疗费用每医疗年度集中报销一次，报销时间为每年12月份最后一周。（二）住院医疗费用1.在校医院每次住院医疗费用（不含不予报销的费用）在起付标准以上的部分分段报销：起付标准至5000元（含5000元）的部分按75%报销；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按80%报销；10000元以上至300000元（含300000元）的部分按85%报销。退休人员在上述报销比例的基础上提高10%。住院费用一次一结算，不累计结算。2.经批准转往指定医院住院发生的符合规定的医疗费7用，个人首先负担5%；离开烟台市，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担20%，剩余部分按上述标准报销。（住院报销比例采用镇职工基本医疗保险报销的规定）第十七条住院期间床位费按以下标准执行：在职、退休人员在一、二、三级医院住院，床位费每日分别不超过15元、20元、35元，超出部分自理。（镇职工基本医疗保险的规定，可以满足基本要求）第十八条教职工因公出差、国内进修学习、探亲期间患急病在异地公立医院就医的，由所在单位出具证明，凭医疗证、急诊病历、发票、治疗费用清单，到校医院按指定医院标准报销。（参照烟台市城镇职工基本医疗保险的政策规定。）第十九条特殊人员医疗费用报销规定（均为相关政策规定）（一）离休人员（含建国前老工人）及一至六级残疾军人，按诊治规定所发生的医疗费，在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内据实报销。（二）工伤、见义勇为负伤及其后遗症，经医改领导小组认定，按诊治规定发生的相关医疗费，在国家、省规定的范围（用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准）内据实报销。（三）持准生证在指定医院生育，顺产医疗费在1500元以内，剖腹产医疗费在3500元以内据实报销，超出部分个人自理。生育多胞胎的，每多生育一婴，报销限额增加200元。婴儿发生的相关费用个人自理。8为确保医疗经费合理支出，女职工确需进行剖腹产生育的，必须由医生填写《剖腹产术登记表》，并详细注明剖腹产原因，经科室主任签字后，方可按剖腹产标准报销。没有提供上述资料或自行要求剖腹产生育的，按顺产标准报销。第二十条16种统筹病种患者的日常门诊医疗费用，在职人员报销80%，退休人员报销85%。（镇职工基本医疗保险的规定）第二十一条一次住院累计缴纳住院押金超过4万元的，4万元以上部分可根据住院押金收据，到校医院按有关规定办理申请、审批和借款。（根据教职工平均收入情况确定，镇职工基本医疗保险医疗费个人垫付，无借款规定）第六章附则第二十二条学校设立教职工疾病困难补助基金，对医疗费用负担较重、导致家庭困难的教职工进行补助。第二十三条教职工要严格遵守医疗管理的有关规定，如使用医疗证给不享受医疗待遇的病人看病、取药，一经发现并查实，停止其医疗待遇资格1年，根据情节轻重给予经济处罚，并在校内进行通报。对协助患者弄虚作假的医护人员和管理人员，学校视其情节轻重给予相应经济处罚和行政处分，情节严重的将依法处理。第二十四条为加强各项医疗费用管理，审计处要定期进行专项审计，审计结果上报医改领导小组。第二十五条本办法自2010年月日起施行，原《教职9工医疗改革实施办法》（烟师院字〔2003〕107号）及其补充规定同时废止。附件：（一）鲁东大学指定医院（二）统筹病种及其认定复查的有关要求（三）鲁东大学教职工疾病困难补助基金管理办法（四）鲁东大学医院医疗门诊住院转诊用药管理办法（五）鲁东大学医院收入结余和考核管理办法10附件1：鲁东大学指定医院序号指定医院等级电话1烟台毓璜顶医院三级甲等6691999-86220.862302烟台烟台山医院三级乙等6602107，窗口66021963烟台中医医院三级甲等2127019，窗口21270204解放军第107医院三级乙等2033596，窗口29338965烟台肿瘤医院二级甲等60123346烟台传染病医院二级甲等6223393、62213757烟台口腔医院二级甲等62170968烟台肺科医院二级甲等66061829烟台芝罘医院二级甲等296037810烟台白石肛肠医院一级626535811烟台京华眼科医院一级2989898（学校指定医院全部从烟台市劳动和社会保障局确认的医保定点医院中选定，包含各类专科医院，可以满足教职工诊治需要。）11附件2：统筹病种及其认定复查的有关要求一、《烟台市城镇职工基本医疗保险统筹病种认定细则》指定的16种统筹病种1、慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）2、白血病3、尿毒症4、脑出血急性期（含急性期后需特殊护理依赖的）5、颅内占位性病变6、椎管内占位性病变7、全身各系统恶性肿瘤8、重度烧伤（全身Ⅱ度50%以上，Ⅲ度30%以上的急性期）9、心功能不全Ⅲ级以上（含Ⅲ级）10、糖尿病合并并发症11、肝硬化失代偿期12、脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）13、再生障碍性贫血14、股骨头坏死15、系统性红斑狼疮16、精神障碍12二、统筹病种认定的申请校医院对申请认定的患者初步检查，由副主任以上医师填写《统筹病种认定申请表》，由校医院院委会提出认定意见，经烟台市毓璜顶医院查体确认，病情符合统筹病种认定标准的，到校医院备案后，可认定为统筹病种患者。三、统筹病种复查的有关要求1、全身各系统恶性肿瘤自认定之日起，报销上限为5年。颅内占位性病变、椎管内占位性病变、重度烧伤、股骨头坏死报销上限为3年。超过门诊报销时限后，须再次认定，仍符合统筹病种标准认定标准的，可享受统筹病种规定。2、其它病种需每年进行康复查体进行认定。四、尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及肾移植后服