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全身麻醉的实施(1)诱导（Induction)⒈吸入诱导法：开放点滴法面罩吸入法⒉静脉诱导法：维持（Maintenance)⒈吸入麻醉药维持⒉静脉麻醉药维持⒊复合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)全身麻醉的实施(2)复合全身麻醉两种或两种以上全麻药/方法复合应用，取长补短。⑴全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)无污染短小镇静药+麻醉性镇痛药+/肌松药给药方式有间断静注和持续输注优点1.诱导快.无污染.2.麻醉过程平稳.恢复较快.缺点1.多种药物复合.选择给药时机.剂量困难2.麻醉体征和麻醉分期难以辨别3.麻醉后清醒延迟,肌松残余作用可带来严重后果4.麻醉可能突然减浅全身麻醉的实施(3)⑵静吸复合麻醉静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药优点1可控性强,适应范围2麻醉稳定,操作管理易掌握.缺点环境污染难避免全麻深度的判断⒈Guedel’s分期Stage1:stageofanalgesiaStage2:stageofexcitation.Stage3:surgicalanesthesiastage.(Fourplanesinthisstage.)Stage4:stageofmedullaoblongataanesthesia.⒉通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大全身麻醉的并发症及其处理（1）㈠返流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张处理：预防为主，原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH值；⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法)㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻:呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征全身麻醉的并发症及其处理（2）处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素⒉下气道梗阻（lowerairwayobstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氢考）全身麻醉的并发症及其处理（3）㈢通气量不足（Hypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛㈣低氧血症（Hypoxemia)原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；⑵弥散性缺氧；⑶肺不张；⑷误吸；⑸肺水肿诊断：吸空气时，SpO2＜90%,PaO2＜8kPa吸纯氧时，PaO2＜12kPa全身麻醉的并发症及其处理（4）表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法㈤低血压（Hypotension)原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗㈥高血压原因：⑴并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤⑵麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉全身麻醉的并发症及其处理（5）⑶CO2蓄积⑷药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药㈦心律失常（arrhythmia)原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗全身麻醉的并发症及其处理（6）㈧高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness)原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖代谢紊乱。低温。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。局部麻醉（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。局麻药的药理（PHARMACOLOGY)㈠化学结构和分类⒈结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides)PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性质和麻醉性能⒈解离常数（pKa)：①pKa越大，起效时间越长；②pKa越大，弥散性能越差⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强⒊蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长㈢吸收、分布、生物转化和清除⒈影响药物吸收的因素：①药物剂量②作用部位③药物性能④血管收缩药⒉分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官⒊生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆碱脂酶降解，少量原型经肾排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反应表现：主要表现在中枢NS和心血管系统NS轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷.呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系统：主要是抑制早期BP升高、HR加快是中枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房室传导阻滞，HR下降直至停止。预防：1.一次用量不得超过限量.2.注药前回抽/边进针边注药.3.个体化用药/血运丰富部位减量.4.无禁忌者.加肾上腺素5.术前用药用安定/巴比妥类药物.局麻药中毒治疗:1.停药2吸氧3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱1mg/kg5.低血压用麻黄素.间羟胺6.心率缓慢;阿托品7.呼吸心跳停止;心肺复苏PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉过敏反应酯类多见，酰胺类少见表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低。治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg㈤常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质pKa脂溶性血降蛋白结合率（%）9.0低5.88.5高75.67.9中等64.38.1高95.6麻醉性能效能弥散性能起效时间作用时间（h)一次限量(mg)表面麻醉局部浸润神经阻滞弱弱－快慢0.75～11000强弱慢－慢2～340（表）80（阻）中等强中等快快1～2100（表）400（局、阻）强中等－快中等5～6150局麻方法作用部位常用药物并发症表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻药中毒局部浸润组织内神经末梢0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒区域阻滞组织周神经纤维0.5%普鲁卡因0.5%利多卡因局麻药中毒神经阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞神经干、节、丛1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻药中毒膈神经麻痹Horner综合征气胸椎管内麻醉（INTRAVERTEBRALANESTHESIA)概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。特点：⒈病人神志清醒⒉镇痛效果确切，肌松效果良好⒊不能完全消除内脏牵拉反射⒋可能引起生理紊乱椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管四个生理弯曲椎管解剖（2）㈡韧带由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端：L1下缘或L2上缘脊膜：软膜、株网膜、硬膜腔隙：株网膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株网膜和根软膜即硬膜、株网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液和清除株网膜下腔的颗粒物。㈤骶管椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。㈥脊神经共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。椎管内麻醉生理（1）㈠脑脊液成人总容量：120～150ml，脊株网膜下腔内25～30ml物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009㈡药物作用部位主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。硬膜外阻滞可能为：①通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔②.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经③.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和脊髓表面椎管内麻醉生理（2）㈢阻滞作用和麻醉平面各神经被阻滞后产生的作用：感觉—镇痛；交感—减轻内脏牵拉反应；运动—肌松各神经比阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动各神经比阻滞的平面：交感＞感觉（2～4）＞运动（1～4）麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。椎管内麻醉生理（3）脊神经节段的体表分布T2——胸骨柄上缘T4——两侧乳头联线T6——剑突下T10——脐T12——耻骨联合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和会阴区椎管内麻醉生理（4）㈣椎管内麻醉对机体的影响⒈呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血量减少→血压下降交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心动过缓⒊其它：恶心呕吐，尿潴留椎管内麻醉的方法㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock)又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)⒈分类⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞T10＞低平面⑶按给药方式：单次法和连续法⒉腰椎穿刺术体位：侧卧屈曲位或坐位（如图）穿刺间隙：成人—L3～4间隙