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【引入新课】1、上消化道的分界及解剖结构？2、消化系统的生理功能？第十一节恶心与呕吐恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。一、护理评估（一）健康史1．详细询问恶心、呕吐发生特征：发生的诱因、发作时间、次数，发作程度、发作性质。2．呕吐病因的评估：（1）反射性呕吐（2）中枢性呕吐（3）前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐3.呕吐临床特点：①中枢性呕吐；②反射性呕吐；③神经精神性呕吐。4.评估呕吐严重程度5.评估呕吐物的性状：呕吐物带有大蒜味见于有机磷中毒者；呕吐物为隔夜宿食者见于幽门梗阻；呕吐物多，且有粪臭者，见于低位肠梗阻；育龄妇女停经，且清晨呕吐者，提示妊娠反应。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。（二）身体状况1．生命体征2．全身反应3.评估呕吐伴随症状伴有腹痛与腹泻、发热寒战、黄疸见、剧烈头痛及意识障碍、眩晕、眼球震颤等。（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查。二、护理诊断(提问与小结)1.舒适的改变：与恶心、呕吐有关。2.体液不足或有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多和（或）摄入不足有关。3.营养失调：低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关。4.潜在并发症：窒息。第十二节呕血与黑粪呕血与黑粪都是上消化道出血的主要症状。屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出，称呕血（hematemesis）。黑粪(melena)一般指血液经肠道排出体外，形成黏稀发亮的柏油样便，称为黑粪。一、护理评估（一）健康史1．详细询问呕血与黑粪发生的情况：发生的诱因、出血程度、呕吐物颜色，呕血或黑粪次数、量及性状。2．病因的评估：最常见为消化性溃疡，其次为肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃粘膜病变和胃癌等。3.呕血的临床特点4.出血部位与出血性质的评估5．出血量的评估：粪便隐血试验阳性，表示每日出血量＞5mL；出现黑粪，表示每日出血量在50ｍＬ～70mL；呕血则示胃内积血量达250mL～300mL;若大量出血数小时内失血量超过1000mL或循环血容量的20％，引起急性周围循环衰竭，导致急性失血性休克而危及病人生命。6．失血程度的评估：失血的表现多伴有全身症状，表现为：①轻度失血：；②中度失血；③重度失血。7．活动性出血或再出血的评估:①反复呕血；②黑粪次数增多而且粪质稀薄，颜色由柏油样转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液、输血仍未改善，或好转后又恶化，血压不稳，中心静脉压不稳定；④红细胞、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；⑤在补液足够、尿量正常时，血尿素氮升高；⑥门脉高压病人的脾脏大因出血而暂时缩小，如不见脾脏恢复肿大，提示出血未止。（二）临床表现1.生命体征的评估：观察呕血与黑粪发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况；有无发热，出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5℃，持续3～5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估，有无精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、烦躁不安、意识不清或昏迷。3.周围循环状况的评估：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉充盈情况，尿量多少。4．伴随症状：呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，多为消化性溃疡；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝硬化；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴黄疸，多为钩端螺旋体病及胆道系统疾病。（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查二、护理诊断(提问与小结)1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。5.潜在并发症：休克；急性肾功能衰竭。第十三节便血便血（hematochezia）指消化道出血经肛门排出体外。便血一般提示下消化道出血，即屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠和肛门等部位的出血。一、护理评估（一）健康史1．详细询问便血发生的情况1．便血病因的评估：提问：黑便——一定见于上消化道出血？便血——一定见于下消化道出血？3．便血临床特点4．观察粪便颜色、量、性状（二）身体状况1．生命体征的评估：观察便血发生时体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况；有无发热，出血后24小时内多有发热，一般不超过38.5℃，持续3～5天；脉搏增快或细数、血压不稳或降低，脉压减少。2.全身状况的评估：主要是精神和意识的评估。3.周围循环状况的评估：4.伴随症状:（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查。二、护理诊断(提问与小结)1.活动无耐力：与便血所致贫血有关。2.组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。4.焦虑：与长期便血而未能确诊有关。【课后小结】本次课介绍了恶心、呕吐、呕血、黑粪、便血这几种症状的评估和护理诊断，重点内容包括呕吐的病因评估和主要护理诊断、呕血与咯血的区分、呕血的量和并发症的评估、便血和黑便的区别及护理评估。同学在掌握知识点的基础上要学会对各个症状用护理的思维进行评估和判断。【达标测试】一、填空题1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血量________；出现黑粪提示出血量________；呕血提示胃内积血量________；表现急性周围循环衰竭表现，提示出血量________。2、上消化道出血常见病因________、________、________、________。第六节心悸心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。一、护理评估（一）健康史1．详细询问心悸发作特征：发生的诱因、发作持续时间、次数、发作程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。2．心悸病因的评估（1）心律失常①心动过速；②心动过缓；③心律不齐等。（2）心脏搏动增强①生理性；②病理性。（3）心神经官能症3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。（二）身体状况1．生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2．全身反应：评估心悸发作时有无阵发性眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源性晕厥。3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查二、护理诊断(提问与小结)1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。3.潜在并发症：心力衰竭。【导入新课】1、是不是皮肤黏膜黄染者都是黄疸呢？2、日常生活中可见到哪些意识障碍？第十节黄疸黄疸（jaundice）是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。一、护理评估（一）健康史1．详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。2．黄疸病因的评估：临床上将黄疸分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸三类。表3-4三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果：三种黄疸血清胆红素定量(umol/L)尿二胆总胆红素直接胆结素间接胆红素尿胆红素尿胆原溶血性黄疸17.2-570轻度增加明显增加阴性强阳性肝细胞性黄疸17.2-200中度增加中度增加阴性阳性阻塞性黄疸17.2-570明显增加可轻度增加强阳性阴性3．黄疸临床特点的评估：（1）溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。出现酱油样或浓茶样血红蛋白尿。（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可有原发肝病表现。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较深，皮肤呈暗黄色或金黄色，严重者呈黄绿色，粪便颜色变浅或呈白陶土色。4．黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB在17.2～34.2umol/L；轻度黄疸：STB34.3～171umol/L；中度黄疸：STB172～342umol/L；重度黄疽：STB＞342.1umol/L。（二）身体状况1．消化道症状2．血液系统症状3．皮肤症状4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查（讨论）二、护理诊断(提问与小结)1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。第十五节惊厥惊厥(Convulsion):指四肢、躯干、颜面部肌肉不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识障碍。一、护理评估(一)健康史1．详细询问惊厥发作的情况：发生的病因及诱因，惊厥发作程度，发作的频率，发作持续和间隔时间，是否是全身性、对称性发作，发作有无意识障碍等。有无遗传史（近亲）2．常见诱因评估：发作前有无过度疲劳、缺氧、高热、情绪激动或睡眠不足、饥饿、过饱、酗酒，有无在受到强光、噪音、音乐等特定条件下发作。3．常见原因评估：（1）脑部疾病：（2）全身性疾病：（3）神经官能症：癔症性惊厥4．临床特点的评估5．发作时意外情况的评估（二）身体状况1.意识、瞳孔的评估2．生命体征的评估3．全身反应的评估（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查（四）相关诊断检查二、护理诊断(提问与小结)1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。【导入新课】1、日常生活中可见到哪些意识障碍？第十八节意识障碍意识障碍（disturbanceofconsciousness）。人指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。一、护理评估（一）健康史1．详细询问意识障碍发生的情况：发生的病因及诱因，意识障碍程度，发作的频率，发作持续时间；既往意识障碍发生情况。是急性发作还是逐渐出现意识障碍；有否外伤史，有无感染性表现；了解流行病学资料等。2．病因的评估引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：（1）感染性因素（2）非感染性因素3．意识障碍程度的评估：意识障碍由轻到重分为:（1）嗜睡：最轻的意识障碍（2）意识模糊：轻度意识障碍。（3）昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。（4）昏迷：最严重意识障碍。①浅昏迷、②中度昏迷、③深昏迷。（5）谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。见于急性感染发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物（如颠茄类）中毒等。4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等。（二）身体状况1.意识状态判断2.神经系统检查3．按Glasgow昏迷评分量表（Glasgowcomascale,GCS）对意识障碍程度评分4．生命体征的评估5.全身反应的评估（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查二、护理诊断(提问与小结)1.急性意识障碍与颅内高压、脑出血有关。2．清理呼吸道无效：与脑功能障碍。不能自主而有效地咳嗽咳痰有关。3．营养失调:低于机体需要量,与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关【课后小结】本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊