黑色素瘤的诊断

黑色素瘤是较常见且重要的癌症之一，其发生率持续增长。进展期黑色素瘤患者的预后在不同国家表现不一，但早期诊断可显著降低死亡率。日光暴露是黑色素瘤发生的主要危险因素，已确证不同基因改变与黑色素瘤发生相关。例如CDKN2A基因种系突变、有丝裂原活化蛋白激酶级联反应通路的突变、BRAF和NRAS突变、KIT突变、GNAQ和GNA11突变。近期Schadendorf教授在Nature发表相关综述，详细阐述了目前黑色素瘤诊断与治疗进展。诊断黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表面，疾病早期即可被发现，而且，大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊断风险。1.临床诊断临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂，但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视化的手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模式（图1）。目前已证明该技术相比肉眼检查可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率，并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。此外，连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息，实现「痣的监测」，这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除，且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。图1皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a.13mm×7mm皮损的临床图片，伴不规则边界及多样色彩。b.皮肤镜显示带状网格样外观，为黑色素细胞痣诊断特点。c.5mm×3mm对称的皮损临床图片，中心暗色。d.皮肤镜显示周边局部伪足，是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足，伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。数字人体摄影常用于有多量痣和（或）非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查，以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式一起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤，并减少良性皮肤病变活检率。在体反射激光共聚焦显微镜是一种不断发展的非侵入性床旁成像方式，它可使表皮和真皮浅层可视化，分辨率接近组织学清晰度。已证明将此技术作为结合皮肤镜检查的二级诊断测试可改善黑色素瘤诊断的正确率，并减少良性黑色素细胞肿瘤不必要的活检。检测黑色素瘤的自动诊断系统具有较高的敏感性和特异性，因此引起医务人员和患者的一致好评。过去十年中在美国和欧洲，计算机辅助多光谱数字分析和电化学阻抗谱已处于商业性开发，作为黑色素瘤的诊断手段；虽然这两个系统已取得了可喜的初步结果，但证据的总体质量和数量仍然不充分。病灶区的潜在阶段是成像设备协助可视化和早起诊断无色素性黑色素瘤的发展方向。虽然无色素性黑色素瘤是皮肤黑色素瘤的一小部分，但临床和皮肤镜检查难以识别，通常在更晚期才能诊断（与色素性黑色素瘤相比）。2.组织学诊断黑色素瘤诊断金标准仍为组织切片苏木精-伊红染色（HE染色）的组织病理学评估结合患者皮损及其临床背景。然而尚缺乏适用于所有黑色素瘤的客观的、高重复性标准。免疫组织化学染色是黑色素瘤常用的重要组织病理学诊断。例如S100标记可更清晰地勾勒出表皮中微妙的黑色素瘤细胞，或可辅助确定黑色素瘤罕见亚型如促结缔组织增生性黑色色素瘤。最近分析遗传学和基因组学技术已用于提高诊断准确性，特别是对不确定的病例。例如比较基因组杂交（CGH）分析显示大多数黑色素瘤有染色体畸变的复发模式，如丢失6p、8p、9p和10q，获得1q、6p、7q、8q、17q和20q，而色色素痣无此改变。CGH可能在判读有spitz痣样特征的肿瘤上特别有用。市售的荧光原位杂交（FISH）使用了四个特异的核酸探针，其检测良恶性病变组织病理诊断的敏感性为85%，特异性为95%。FISH用于诊断不明确的黑色素瘤有不同结果；有研究报道，FISH检测结果与临床结果相关，而另一些报道则相反。虽然FISH本质上比CGH受限，但它需要的组织较少，且可以检测到基因异质性肿瘤内的异常细胞小群体。组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路的定位提供了重要信息。例如BRAF抑制剂（如vemurafenib或dabrafenib）或MEK抑制剂（trametinib或cobimetinib）可用于BRAFV600基因突变的黑色素瘤。临床试验中MEK抑制剂（如binimetinib）靶向用于NRAS突变患者，KIT抑制剂（如imatinib或nilotinib）正处于研究阶段，暂时未显示有效性。新兴分子诊断手段还包括市售的基因表达分析（MyriadmyPathTMMelanoma，美国MyriadGenetics公司），其鉴别黑色素瘤和痣的敏感性为90%，特异性为91%。需要进一步、大样本独立研究确定这种技术的诊断准确性及其临床应用。有人指出各种肿瘤标志物多维性评价有困难，强调诊断分类和预测分析有必要结合表型、免疫组化和分子变量。