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1/13黔南州医疗机构责任保险方案(讨论第四稿)第一部分指导思想和基本原则（一）指导思想。坚持以科学发展观为指导，以持续健康发展我州卫生事业为目标，以提高各级医疗机构责任风险为出发点，建立全州医疗责任风险保障机制，为推进全州医疗机构更好更快发展提供重要保障，引入第三方调解与保险携手解决我州的各级医疗机构的医患纠纷。（二）基本原则。一是坚持政府主导的原则，由政府出台政策强制要求全州各级公立医疗机构参加责任保险，使此项工作能全面开展。二是坚持有利于医疗纠纷快速调处原则，有利于平息医疗纠纷，解决医疗纠纷原则。三是坚持市场运作的原则，承保机构以市场化经营为手段，按照市场规律履约经营，强化风险管控，健全服务网络，确保服务到位。四是坚持协同推进的原则，政府职能部门、保险行业协会密切配合，合理推进，对承保机构的各项工作给予积极的支持。（三）目标任务。探索符合黔南实际情况的医疗责任保险险种和管理服务新机制，建立防范和化解医疗纠纷保险保障体系。第二部分：医疗责任保险方案一、全州医疗责任险的承保范围全州二级以上（含二级）公立医疗机构2/13二、医疗责任保险的保险责任范围1、医疗纠纷定义：是指医患双方当事人对医疗机构的诊疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上产生分歧而引发的争议。2、保险责任范围按照《中国人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及黔南州2012年第21号令《黔南州医疗纠纷预防与处置办法》（试行）的相关规定医疗责任保险的赔偿范围为：赔偿项目计算依据计算标准医疗费用《医疗事故处理条例》按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付死亡费用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题解释》按照本人所在地城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一年减少一岁；七十五周岁以上的，按五年计算残疾费用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题解释》残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照本人所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。误工费《医疗事故处理条例》患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。住院伙食补助费《医疗事故处理条例》按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算陪护费《医疗事故处理条例》患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算3/13残疾生活补助费《医疗事故处理条例》根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年残疾用具费《医疗事故处理条例》因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算丧葬费《医疗事故处理条例》丧葬费按照本人所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被抚养人生活费《医疗事故处理条例》以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年交通费《医疗事故处理条例》按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。住宿费《医疗事故处理条例》按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付精神抚慰金《医疗事故处理条例》按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年法律费用太保《医疗责任险综合条款》保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险公司书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险公司按照合同约定也负责赔偿备注：1、参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，医疗事故处理条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。2、医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，医疗事故处理条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。三、全州医疗责任保险发生赔偿处理方式根据黔南州2012年第21号令《黔南州医疗纠纷预防与处理办法》（试行）规定，医疗纠纷发生后的处理方式为：1、医疗纠纷发生后，赔偿金额在1万元（含1万元）以下的，医患双方可进行协商解决。2、赔偿金额在1万元以上—10万元以下（含10万元）的，必须4/13申请当地医调委进行调解，州直公立医疗机构及贵医三附院直接向州医调委申请调解。3、赔偿金额在10万元以上的，应经医疗责任事故鉴定等途径进行责任认定，患者可根据鉴定责任结果再申请医调委进行调解或向人民法院提起诉讼。4、第三种方式为医学会鉴定或司法鉴定后，以相关鉴定报告，患者可根据鉴定报告再申请医调委进行调解或向人民法院提起诉讼。5、上述赔偿处理方式保险公司全程参与、介入。四、保险机构参与医疗纠纷调解的地位及介入方式1、保险机构在医疗纠纷调解中的地位保险公司在医疗纠纷法律关系中是医疗责任保险赔偿的义务人，在医疗纠纷关系中，作为医疗纠纷赔偿义务人一方参与调解和协商，是具体履行医疗纠纷赔偿义务的第三方。2、保险机构赔偿认定依据医患双方协商、医调委调解达成协议的、人民法院调解或作出生效判决的，保险机构应当按照调解协议或者判决书（调解书）依法支付赔付费用，保险机构赔偿给患方的金额，超过保险协议赔偿部分由医疗机构自行承担。3、保险公司参与医疗纠纷的介入方式针对全州医疗责任险项目保险共保体专项成立医疗责任险快处快赔中心，全程参与医疗纠纷的各种调解、诉讼等环节；5/13①、当发生医疗纠纷案件时，医疗机构应第一时间通知保险机构，保险公司医疗责任险快处中心应及时与相关医疗机构及各地医调委取得联系，介入协商处理工作。②、若医疗纠纷案件索赔金额在1万元（含1万元）以下的，保险公司和医疗机构及患者可进行协商解决。③、若医疗纠纷案件索赔金额在1万元以上—10万元以下（含10万元）的，保险机构、医疗机构应共同初步对医疗纠纷案件进行初始的分析判断，并及时与当地医调委取得联系。医患双方初步达成共识后，应共同向医调委申请调解，保险公司全程参与调解，达成调解协议后，保险公司按照协议赔偿金额进行赔付。④、若案件需要进行医学会鉴定或司法鉴定，保险公司积极组织患者进行相关鉴定及收集相关索赔资料。⑤、若患方提起诉讼，保险公司作为医疗纠纷诉讼案件的第三人积极参与诉讼，履行医疗纠纷赔偿义务人的责任。五、医疗责任险赔付限额确定赔付方式赔付限额及原则免赔额1万元以下（含1万元）医患双方的调解根据调解协议赔偿金额赔付无免赔额1万元-10万元（含10万元）通过医调委调解每次事故赔付以10万元（含10万元）为限额每次事故免赔5%通过法院调解或判决每次事故赔付以被保险人承保保险金额为限每次事故免赔5%6/13六、全州医疗责任保险的索赔材料1、保险单正本；2、有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；3、患者完整的病例资料：患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；4、经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决书或调解书；由医调委或保险公司调解的提供调解协议书。七、赔付方式所有的医疗纠纷案件赔款，由保险公司直接赔付给患者或其受益人。八、全州医疗责任保险的承保方式全州医疗责任保险将采取由在黔南州有资质的财产险机构进行共保，形成共保体承保全州医疗责任保险项目，太平洋财产保险为主承保方，人保财险、国寿财险、阳光财险、天安保险为次承保方，共保份额另行约定。九、全州医疗责任险的理赔赔付时限承诺赔付金额时效10万元以下当日赔付10万元-30万元（含）5个工作日7/1330万元以上7个工作日十、全州医疗责任保险的奖惩机制各级医疗机构在续保医疗责任险过程中，保费实行奖惩机制，按照以下方案进行浮动：1、保费优惠方面序号保险费率浮动项目优惠比例1上年度被保险医疗机构未发生保险赔款在标准费率上优惠50%2上年度被保险医疗机构保险赔款不超过所交保费的20%在标准费率上优惠30%3上年度被保险医疗机构保险赔款不超过所交保费的30%在标准费率上优惠20%4上年度被保险医疗机构保险赔款不超过所交保费的40%在标准费率上优惠10%5上年度被保险医疗机构保险赔款不超过所交保费的50%在标准费率上优惠5%6上年度被保险医疗机构保险赔款等于所交保费按照标准费率2、保费上浮方面序号保险费率浮动项目优惠比例1上年度被保险医疗机构保险赔款超过所交保费60%以上在标准费率上浮50%2上年度被保险医疗机构保险赔款赔款超过所交保费50-60%以内在标准费率上浮30%3上年度被保险医疗机构保险赔款赔款超过所交保费30-50%以内在标准费率上浮20%4上年度被保险医疗机构保险赔款赔款超过所交保费20-30%以内在标准费率上浮10%8/135上年度被保险医疗机构保险赔款不超过所交保费的20%以内在标准费率上浮5%十一、全州医疗责任险费率方案设定原则1、保费收费原则为：以收定支，保本微利、可持续经营原则2、提供的方案原则为风险共担、区别对待原则十二、保费收取标准1、针对三级综合医院的方案方案一①、保险金额医院级别年累计赔偿限额每人赔偿限额精神抚慰金限额法律费用限额三级综合300万40万4万10万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数30万/年12元/人/年③、保费=30万元+上年度病人出院数×12元/人/年方案二①、保险金额医院级别年累计赔偿限额每人赔偿限额精神抚慰金限额法律费用限额9/13三级综合200万20万2万5万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数30万/年11元/人/年③、保费=30万元+上年度病人出院数×11元/人/年2、针对二级综合医院的方案（1）、年营业收入在9000万以上的二级综合医院方案一①、保险金额医院级别年累计赔偿限额每人赔偿限额精神抚慰金限额法律费用限额二级综合200万30万2万5万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数18万/年8元/人/年③、保费=18万元+上年度病人出院数×8元/人/年方案二①、保险金额医院级别年累计赔偿每人赔偿精神抚慰法律费用限10/13限额限额金限额额二级综合150万20万1万3万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数18万/年7元/人/年③、保费=18万元+上年度病人出院数×7元/人/年（2）、年营业收入在5000万-9000万（含）的二级综合医院方案一：①、保险金额医院级别年累计赔偿限额每人赔偿限额精神抚慰金限额法律费用限额二级综合200万30万2万5万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数15万/年8元/人/年③、保费=15万元+上年度病人出院数×8元/人/年方案二：①、保险金额医院级别年累计赔偿每人赔偿精神抚慰法律费用限11/13限额限额金限额额二级综合150万20万1万3万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数15万/年7元/人/年③、保费=15万元+上年度病人出院数×7元/人/年（3）、年营业收入在5000以下（含）的二级综合医院方案一①、保险金额医院级别年累计赔偿限额每人赔偿限额精神抚慰金限额法律费用限额二级综合200万30万2万5万②、保费收取标准基本保费上年度病人出院数10万/年8元/人/年③、保费=10万元+上年度病人