鼻咽癌的诊断与鉴别诊断

鼻咽癌的诊断与鉴别诊断鼻咽癌的诊断1.病史与遗传因素、EB病毒感染、饮食（亚硝酸盐制品）、环境因素等有关。2.临床表现症状：鼻部症状：早期可出现回吸性痰中带血或鼻涕带血，晚期大出血；瘤体增大后引起鼻塞，闭塞性鼻音，嗅觉减退或丧失；耳部症状：可压迫或阻塞咽鼓管咽口引起同侧分泌性中耳炎，表现为耳鸣、耳闭、听力下降、自听增强；所以，单侧性耳鸣，听力减退，耳闷阻塞是鼻咽癌早期症状之一；眼部症状：在肿瘤中晚期多见。肿瘤向前通过后鼻孔侵入眼眶引起眼球突出、复视、视力障碍、视乳头水肿等；肿瘤还会向上通过破裂孔侵犯海绵窦内的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经引起视野缺损、上睑下垂、视野缺失等；当肿瘤侵犯颈动脉管或咽旁隙淋巴结是可累及颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小及同侧面部无汗等霍纳综合征；头痛：当肿瘤侵入颅内海绵窦可致第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经损害，尤其是三叉神经受损可引起同侧剧烈的放射性疼痛。头痛往往是海绵窦受侵犯时患者的第一主诉。颈部淋巴结肿大：进行性，质硬，活动差，无压痛颅神经症状：嗅神经Ⅰ：少见。嗅觉减退。视神经Ⅱ：少见。视力下降甚至失明，视野改变，复视。动眼神经Ⅲ和滑车神经Ⅳ：上睑下垂，瞳孔扩大，眼球突出，复视等。三叉神经Ⅴ：多见。感觉过敏，偏头痛（单侧持续性头痛，夜间痛甚），患侧面部感觉麻木或消失，患侧角膜发射迟钝或消失，张口使下颌骨向患侧偏斜等。外展神经Ⅵ：多见。眼球外展运动障碍，复视。面神经Ⅶ：少见。患侧额纹消失，鼻唇沟变浅或消失。听神经Ⅷ：听力下降，耳鸣，眩晕等舌咽神经Ⅸ：吞咽功能障碍，咽反射迟钝或消失，呛咳，腮腺分泌减少等。迷走神经Ⅹ：少见。声音嘶哑，呛咳等。副神经Ⅺ：耸肩无力，斜方肌和胸锁乳突肌萎缩。舌下神经Ⅻ：舌萎缩，伸舌偏向患侧。远部转移（骨，肺，肝）：骨痛，痰中带血，肝区痛等。体征：好发于鼻咽顶部和咽隐窝。常表现为结节状和菜花状隆起，表面凹凸不平易出血。也可表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期表现不明显，颈部可触及无痛肿大淋巴结。3.临床检查：（1）体格检查①鼻腔、鼻咽及口咽部的检查。前鼻镜检查间接鼻咽镜检查（后鼻镜检查）直接鼻咽镜检查（纤维鼻咽镜、电子鼻咽镜及鼻内镜检查。其中纤维鼻咽镜检查可配录像系统，视野宽，安全无痛，可活检。）②颈淋巴结的检查（肿大、质硬，活动度差，无痛）③颅神经受损的检查。④其它症状：1.Horner（霍纳）综合征2.垂体-蝶骨综合征3.皮肌炎4.眶尖综合征（2）影像学检查①X线骨质破坏情况②CT早期诊断最佳方法之一③MRI对放疗后复发的鼻咽癌有独特的作用④PET-CT和SPECT：灵敏度和特异性高，但价格昂贵。（3）血清学检查（EB病毒IgA抗体滴度[1]，ELISA检测Zta-IgG或EBNA1-IgA[2]，血清拉曼光谱检测［3］等等）（4）组织病理学检查是确诊的依据（5）分子生物学检查（检测与早期诊断有关、预后有关、放疗敏感性有关、浸润、转移有关的标志物。）参考文献[1]唐国全，周向阳，阳茂春.EB病毒IgA滴度在鼻咽癌诊断的敏感性和特异性[J].广西医学，2008，30（6）：831-832[2]胡维维，宗永生，李凤萍，李广民等.六种抗EB病毒抗体检测在鼻咽癌血清学诊断中的比较[J].中国肿瘤临床，2006，33（14）：796-798[3]潘建基，陈奇松，黄伟等.血清拉曼光谱检测在鼻咽癌早期诊断中的应用价值研究[J].中国癌症杂志。鼻咽癌的早期诊断1.早期诊断的意义属于二级预防。据统计现住院病人大约早诊率≤20%。2.途径①高发区人群鼻咽癌筛查②鼻咽癌标记物的检测③提高人群对鼻咽癌防治意识。鼻咽癌的鉴别诊断㈠鼻咽纤维血管瘤㈡鼻咽结核㈢鼻咽恶性淋巴瘤㈣鼻咽炎㈤鼻咽腺样体残留㈥颈淋巴结炎㈦颈淋巴结结核㈧颅咽管瘤㈨颅底脊索瘤㈠鼻咽纤维血管瘤1.男性青少年多见。病变主要在鼻咽颅底蝶骨和枕骨骨膜或颅底腱膜，肿块膨胀性生长，多呈椭圆形或分叶状，表面光滑，血管清晰可见，触之质韧实[1]。2.主要症状为鼻塞和反复鼻出血，听力下降，耳鸣，耳闭等。3.可向鼻腔或颅内发展，破坏相应的组织，无颈部淋巴结转移4.此瘤在活检时可引起大出血，甚至危及生命，切忌做活检。5.MR和CT在注射造影剂后检查有明显强化信号。参考文献：[1]刘蓓等.鼻咽癌误诊为鼻咽血管纤维瘤6例原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(4):185㈡鼻咽结核参考文献：张继东等.颈部结核伴鼻咽结核的临床观察及与鼻咽癌的鉴别诊断.空军总医院学报,1997,13（4）：242-244㈢鼻咽恶性淋巴瘤1.多发于青少年2.发病较急，病程较短，病变可累及整个鼻腔，可累及腭扁桃体、上颌窦、咽鼓管等周围组织，较少累及颅底[1]3.表现为鼻塞、涕血、鼻衄、分泌物增多等症状4.常见双侧颈部或全身淋巴结普遍肿大，质地较转移性淋巴结有弹性感，橡胶球感；鼻腔镜检查可见鼻腔息肉样肿块，质脆易出血。5.病检和免疫组化才能明确诊断。参考文献：[1]马益如等.鼻咽恶性淋巴瘤(附98例临床分析).癌症,1991,10(1):48-51㈣鼻咽炎1.鼻咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的非特异性炎症，无颈部淋巴结转移。2.病理表现：黏膜充血肥厚,尚光滑，黏膜下有结缔组织及淋巴组织增生3.CT表现：鼻咽顶后壁均匀增厚的对称性软组织影,鼻咽侧壁对称4.临床较难鉴别，如适当治疗后无效可以通过活检与鼻咽癌鉴别参考文献：陈翼等.PET/CT在早期鼻咽癌与鼻咽炎性肿块鉴别诊断中的价值.医学影像学杂志，2009,19（9）：1100-1102㈤鼻咽腺样体残留1.6～8岁时儿童腺样体最显著，青春期后逐渐萎缩2.左右对称伴数条纵行沟把整个腺样体分成桔子瓣状,与周围粘膜色泽一致，触诊或活检时其质地十分柔软，组织疏松，出血少3.萎缩程度不同，形成各种形状，如条状、块状和节状等CT上其前缘呈火焰山状或锯齿状[1]参考文献：[1]赖寿伟等.成人鼻咽腺样体肥大的CT表现研究.实用医技杂志,2005,12(4):832-833㈥颈淋巴结炎1.急性颈淋巴结炎常伴明显的局部红肿热痛，慢性颈淋巴结炎有时难以与颈淋巴转移癌鉴别2.慢性淋巴结炎多表现为双侧多个颈淋巴结肿大，邻近组织急性发作时，淋巴结肿大，炎症消退后缩小，且长时间肿大的淋巴结无明显变化；后者多表现多颈深部淋巴结肿大，质硬，不活动，一般无压痛，肿块在短时间内迅速增大，而融合成巨大肿块。必要时进行肿块穿刺或肿活检块切除活检。㈦颈淋巴结结核1.好发于青年人，可发生在颈浅或者深部淋巴结，数个淋巴结肿大呈串珠状，肿块质地中等。常伴有淋巴结周围炎症，与周围组织有粘连，活动度较差，一般不痛，但继发感染者，局部有压痛。2.肿块发生干酪液化者，表面触及波动。颈淋巴结核常伴有肺结核、喉结核及鼻咽结核等。可伴有低热，潮热，消瘦等结核全身中毒症状。穿刺抽出干酪脓液即可诊断淋巴结核。本病抗结核治疗效果明显。人型PPD试验也可辅助鉴别。㈧颅咽管瘤1.多见于儿童和青少年2.病变位于蝶鞍，多累积垂体及视交叉，可出现垂体内分泌功能异常及视神经功能障碍，如生长发育障碍，性功能不全，视力下降，视野改变等。3.本病需与颅底骨质破坏为主的鼻咽癌鉴别，除各自特有症状和体征可鉴别外，影响学检查具有重要鉴别意义。4.颅咽管瘤影像学常见肿瘤内有钙化斑，而鼻咽癌则表现以浸润性骨质破坏为主。㈨颅底脊索瘤1.本病生长缓慢，可引起广泛颅底骨质破坏，肿瘤像前上累及鞍区，像外上可累及鞍旁，像前下累及鼻咽部。2.常见症状为头痛，视力下降，视野改变。3.累及鼻咽部者需与鼻咽癌鉴别。影像学检查显示枕骨斜坡，蝶鞍等广泛性的骨质破坏及肿块阴影，有助于诊断，EBV血清学检查有助于鉴别诊断。