高流量湿化治疗的使用

2什么是湿化？为什么需要湿化？高流量氧疗最佳湿度温度37度绝对湿度44毫克/升相对湿度100%30℃相对湿度100%30mg/l33℃相对湿度84%30mg/l34.5℃相对湿度78%30mg/l35.5℃相对湿度74%30mg/l37℃相对湿度100%44mg/l●●●●温度与湿度缺一不可吸气阶段-气体的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%上呼吸道：鼻与咽喉上呼吸道主要功能-清洁过滤-加温加湿1414鼻腔分布着毛细血管。温暖的血液流经鼻腔时，散发出许多热量，可以温暖吸入的空气。鼻腔毛细血管可以温暖吸入的空气保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力上气道的加温、清理作用呼气-湿，热回收25%的热量和水分在呼气时回收1,2大部分是在鼻咽和口咽回收1.Ingelstedt,1996.2.Cole,199333°C30mg/L,85%RH水分热量水分水分热量水分气道自净能力粘液—纤毛转运系统气道温湿化环境气道保护能力咳嗽气道防护机制粘液纤毛转运系统37℃,44mgH20/L纤毛粘液层水合层1919气管对吸入的空气有清洁和湿润的作用气道防护机制生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)37℃,44mgH20/L缺乏湿度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤缺乏湿度：增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤缺乏湿度和功能障碍热量和水分丧失粘液变厚变稠/延缓纤毛清理功能清理功能停止纤毛摆动停止细胞损伤顺应性和功能残气量降低，肺萎缩湿化的临床好处防止气道变干和支气管收缩维持鼻部气道通畅以及减少鼻部症状改善血氧饱和度清理淤积痰液改善病人的舒适度和顺应性高流量氧疗»正常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供呼吸停止3-5分时维持生命所需的氧；»改吸40％氧，肺及血中氧储量上升至1600ml，可耐受呼吸停止５分钟；»若吸100%氧，肺及血内氧含量可达3300ml，呼吸停止时限延长至11分。»理论上说，凡存在低氧血症，即存在氧疗指征»对心肌梗塞、循环衰竭、心搏骤停、低血压、CO及其他药物中毒、高热的病人治疗时，应辅助给予氧疗»全麻、大手术以后、严重贫血、脑血管缺血也应适当吸氧»依据：氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要。»高流量系统文丘里面罩，呼吸机机械通气»低流量系统鼻导管，简单面罩，附储气袋面罩，非重复呼吸面罩高流量系统供氧并不等于高浓度氧供！27常规吸氧27普通面罩部分重复吸入面罩非重复吸入面罩文丘里面罩»潮气量：500ml»呼吸频率：20次/分»吸气时间：1秒»呼气时间：2秒»口鼻咽解剖死腔：50ml吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL部分重复吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60»潮气量300–700ml»呼吸频率25bpm»呼吸形式规律,一致»提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍»保证患者所吸入的氧气不被空气稀释»FiO2维持恒定Bernoullieffect1/22+p=constant:密度:速度p:压力吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速最大吸气流速Venturi面罩FiO2空气/氧气比建议氧流量总流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:1优点»提供恒定的FiO2»适用于COPD患者缺点»不能提供高的FiO2»无湿化，噪音高流量氧疗命名：高流量鼻导管氧疗HFNO（High-FlowNasalOxygen）鼻导管高流量氧疗NHF（NasalHigh-Flow）经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO（HumidifiedHigh-FlowNasalOxygen）高流量氧疗定义：是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式。高流量氧疗输送的氧浓度从21%-100%-通过大孔径的鼻导管或气管导管连接管输送的氧流量可达60L/min-能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气-高流量氧疗不能增加潮气量-在紧急情况下，不能替代无创通气-然而，它可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁，也能使长时间进行无创通气的患者得到休息几个小时。什么是高流量氧疗HFNC的接触HFNC的接受2014-2015年2004年~2014年共发表了40余篇关于HFNC的文献40»高流量湿化氧疗组：氧气通过加热湿化装置(MR850,FisherandPaykelHealthcare)通过大孔径HFNO持续吸氧（50L/min）保证FiO2:1.0，维持SpO2≥92%，治疗时间至少2天，然后转为标准氧疗»标准氧疗组：应用非重复呼吸面罩持续吸氧（≥10L/min），维持SpO2≥92%，直到病人恢复或病情恶化气管插管»无创通气（NIV）治疗组：应用ICU呼吸机进行面罩给氧治疗，应用无创通气模式下的压力支持治疗，保证呼出气VT：7-10ml/kg，调整FiO2和PEEP:2-10cmH2O，以维持SpO2≥92%，每天至少持续8小时，连续应用2天，如果患者在氧疗期间RR25次/分或SpO292%，应立即转为NIV治疗至少1小时以上经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭NEnglJMed2015;372:2185-96.41经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭NEnglJMed2015;372:2185-96.结论：•与标准氧疗和NIV比较，高流量湿化氧疗可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患者90天的病死率高流量氧疗实现方法呼吸湿化仪HUMID-BH精确输送浓度高达100%的氧气最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：•可精确输送浓度高达100%的氧气–可以做到满足患者的呼吸需要–室内空气的混入最少，减少处方氧浓度和湿度的稀释30L/min混合氧气吸气需要：30L/min20-25L/min室内空气5-10L/min100%氧气吸气需要：30L/min最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：减少呼出二氧化碳（CO2）的再吸入，提高呼吸效率通过富氧气体持续“冲刷”上气道（解剖学死腔）在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室整个呼吸周期中保持气道正压吸气支持呼气支持流量和压力成正比，气道压力也会随着流量的增加而增加-每10升流量产生1cmH2OCPAP-最大能产生5-6cmH2OCPAP显示流量和压力关系的回归模型图一例在35L/min的流量下使用面罩氧疗和NHF的压力波形比较最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：47AustralianCriticalCare(2007)20,126—131高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，压力水平与气体流量、患者是否张口有密切关系，女性似乎更为有效CPAPVSHFNC1.经鼻CPAP装置使用起来比较麻烦和费事2.CPAP通常容易引起鼻中隔损伤3.CPAP面罩或鼻罩需要紧紧扣在患者的口鼻处，导致患者不耐受，有时需要镇静CPAPVSHFNC高流量鼻导管氧疗是低流量常规吸氧和CPAP之间的桥梁虽然高流量氧疗提供一定的正压，但是这种正压是不能调节而且是高度变异的。50HFNC通过提高呼吸效率、增加呼吸幅度、提高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、PEEP样作用抵消PEEPi来降低PaCO251慢阻肺急性加重，撤机后治疗参数：温度：34℃流量：40L/min氧浓度：40%经鼻高流量氧疗最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：使粘液纤毛清理功能处于最佳状态保持痰液流动使痰液向上转运并排出气道降低呼吸系统感染的风险使粘液纤毛清理功能处于最佳状态53RespirMed.2010Apr;104(4):525-33结论：对于慢阻肺和支气管扩张患者来说，与常规氧疗比较，HFNO与常规氧疗比较可以降低急性加重天数、延长距第一次急性加重时间、改善肺功能与生活质量临床使用建议意见—成人流量调节-对于严重呼吸费力的病人，流量设置到40-50L/min-鼓励病人经鼻呼吸，以延长呼吸周期，更好的维持压力-病人张口的程度会影响到压力的维持效果氧浓度调节-浓度范围为21%-100%-滴定调节浓度，维持病人SpO290%以上维护-注意观察病人生命体征及呼吸状况，监测动脉血气-注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管-注意口腔护理-不影响饮食，但需减慢速度以防止误吸-为克服管路阻力，最低流量最好不要15L/min床旁监测不能成为摆设所有接受高流量氧疗的患者均要进行SpO2监测设定的SpO2低限报警值比你认为理想的SpO2低2%呼吸频率报警也要设定在安全范围对报警声音不能听而不闻56CHEST2015;148(1):253-261571.ParkeR.etal.RespirCare.2011.2.ParkeR.etal.RespirCare.2011.3.CorleyA.etal.BrJAnaesth2011.4.PetersS.etal.RespirCare.2012.5.SztrymfB.etal.IntensiveCareMedicine.2011.6.HasaniA.etal.ChronRespirDis.2008.7.ReaH.etal.RespirMed.2010.如何撤离高流量氧疗氧浓度减到40%以下氧流量减到20-30LPM转换为普通鼻导管高流量氧疗总结能为病人提供准确浓度的氧气，而且氧气浓度从低到高可以调整促进气道粘膜的纤毛运动提供类似CPAP的作用维持充足的流量以满足患者吸气的需求容易管理和维护患者舒适谢谢！