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正常眼压性青光眼临床特点及处理孙兴怀青光眼诊断要素是否青光眼三要素：眼压作用的评价眼底体征的识别视野的分析判断前房角的粘闭：一定导致眼压升高青光眼是一类长期的、终身的疾病问题的提出临床上如何诊断正常眼压性青光眼(normaltensionglaucoma,NTG)与高眼压性原发性开角型青光眼(POAG)、某些视神经萎缩性疾病、以及一些眼底视神经异常状况？它们有某些共同点，但在诊断、治疗处理以及预后转归等方面又有各自的特点NTG概述具有与其他类型青光眼类似的视神经乳头凹陷性萎缩和视野缺损但缺乏明显眼压升高的证据一般认为与高眼压性开角型青光眼是属同一类原发性青光眼的不同表现型，也有认为是两类不同的青光眼有称“低压性青光眼”，但眼压实际上是在统计学正常值范围内，所以用“正常眼压性青光眼”更为确切。NTG概述流行病学：报道约占开角型青光眼的20-50%，尤以亚洲特别是日本、韩国最多。但多到80-90%让人质疑！以40-60岁年龄组最多，女性明显多于男性。病因：致病因素不明，目前普遍认为与相关易感基因、眼局部病理解剖、局部血循环障碍、自身免疫等可能有关。NTG临床特征就诊主诉：视力减退和视野模糊、缺损，或体检发现；早期往往由于无症状和中心视力尚好而延误。偶尔遮挡住一眼(视功能好的眼)突然发现另一眼(视功能丧失的眼)看不见了！患眼没有眼胀不适、虹视等高眼压性临床表现。眼底体征：与高眼压性青光眼比较，NTG的杯凹较浅、较坡，局部的盘沿变窄，视乳头周围的晕轮（halos）和萎缩征较多，视盘及其邻近的视网膜出血发生率较高。NTG临床特征NTG临床特征视野：视野损害有以下特征：视野缺损多起始于近旁中心，早期局限性缺损较多，且损害较深，边界较陡。发展过程中累及中心固视点多，晚期固视点往往丧失。视野损害与视乳头杯凹不成比例：即同样的视野缺损，NTG的C/D比值较高眼压性青光眼的C/D比值要大；NTG的视野损害要“迟”于形态改变（相对于高眼压性青光眼）。NTGPOAGNTG与POAG视网膜神经结构与视野功能损害的对应特征研究两类青光眼患者基本信息POAGNTGPPG男：女19:1425:2414:7平均年龄45±1350±1245±12屈光度+1.00D≤D≤-8.00D早期393421中期2223晚期3220总人数9377234早期：-6MD0；中期：-12MD≤-6；晚期：MD≤-12研究采用的评价方法Garway-Heathetal的六区分法图(OD)A：视盘周围RNFL被分为6个区域；B：Humphrey24-2视野相对应的区域RNFL缺损的空间分布规律存在异同共同点：NTG早期（POAG相同）视盘旁RNFL缺损均仅为颞下，二种青光眼晚期与自身中期相比均为颞上缺损百分比最高。不同点：NTG的中期与其早期相比为鼻下缺损百分比最高，而POAG仍为颞下。NTG的RNFL损害：颞下鼻下颞上提示：这种差异可能与其青光眼视神经损害的机制不同有关。研究的结果-眼底形态视野损害的空间分布规律存在异同共同点：旁中心弓形区损害为最严重的区域不同点：NTG中晚期视野缺损位点的分布比POAG更靠近固视中心，且视野缺损较POAG更均匀提示：NTG的中心视野更容易丢失，对日常视觉行为的影响更大。研究的结果-视野功能NTOD青光眼损害的结构与功能对应性最强部位：NTG为视野下方旁中心区（颞上RNFL）POAG为视野上方旁中心区（颞下RNFL）提示：这不仅有临床特征意义，也应为临床诊疗关注最多的区域，NTG对应的视盘靠中心侧的神经纤维更易受损。研究的结果-结构与功能的对应NTGPOAGNTG视神经损害可能机制为什么有这样的差异？眼压阈值-压力学说筛板的耐压性能低下：代谢性继发改变、发育缺陷、年龄相关性变化、跨筛板压力差、基因易感……眼部血循环系统异常-血循环障碍学说视盘/视乳头的血流阻力指数增加、血流指数降低、血管密度减少、血管舒缩调节异常……全身伴随疾病-自身免疫学说系统性疾病对眼的影响、整合医学……NTG易患危险因素眼局部特别因素：近视眼，薄的角膜、筛板，易感的视网膜神经节细胞(自身免疫性损伤…)……全身性相关因素：血压异常(低血压或高血压)，血流动力学危象(如生理性/病理性失血、休克)，血液流变学改变(如高血粘度、高血脂等)，血管性疾病(硬化、斑块、狭窄)，自身免疫疾病，血管调节性疾病尤其是周围血管痉挛(如雷诺氏症，偏头痛，手足冰冷)，低颅压……NTG临床最特征的眼压眼压定义在正常范围内但部分患者存在较大的日夜波动，平均眼压偏于正常范围的高限一侧(18～20mmHg)，说明NTG的视神经损害阈值降低，不能承受相对“正常”的眼压。不可单凭几次眼压测量/日间眼压不超过正常值上限就定论NTG的诊断具有青光眼性的视神经和/或视野损害峰值眼压不超过21mmHg还涉及到诸多的影响因素，如：24小时眼压测量及其时间点，眼压测量坐位与卧位的差异，测量眼压的方法……眼压上限的标准大多数≤21mmHg，但也有≤22mmHg，≤23mmHg，≤24mmHgCNTGS定义：≤24mmHg且中位数20mmHg且9/10的读数≤22mmHg眼压问题1我们的一组100例患者临床诊断为NTG基于24小时眼压测量研究，不同的诊断标准，NTG的确诊率有不同的结果：≤21mmHg，64％≤22mmHg，72％≤23mmHg，77％≤24mmHg，82％不同标准之间诊断率相差18％21mmHg是人为的统计学划分标准眼压问题2眼压测量的影响因素生理因素（多为被检者个体的影响）临床因素（多为被检眼局部病理变化）眼压测量方法（多为医源性选择）眼压测量操作技术（医源性影响）常常会有几个mmHg的偏差或波动NTG临床诊断NTG的诊断需综合眼部和全身检查以及完整细致的病史一般认为峰值眼压不应超过21mmHg，确诊需要做24小时眼压监测但要除外因角膜较薄、角膜曲率较大所致测得眼压较低的影响，可通过角膜厚度、角膜曲率测量来识别。还有角膜生物应力？NTG鉴别诊断与不同类型青光眼的鉴别原发性开角型青光眼具有较大日夜眼压波动的高眼压性POAG，可进行24小时眼压，尤其是夜间眼压的监测来明确。继发性青光眼已经缓解的高眼压性青光眼遗留有扩大的视乳头杯凹和视野损害，如皮质激素性青光眼、青光眼睫状体炎综合征等，了解详细的既往相关病史很重要。NTG鉴别诊断与非青光眼性视神经病变及异常鉴别各类视神经萎缩（尤其是视交叉处颅内占位性病变）缺血性视神经病变（平面型萎缩）高度近视眼底（普遍视敏度降低，视野损害以生理盲点扩大为主）视神经乳头异常（如视乳头小凹伴有静止性的视野暗点）均有各自的视神经损伤和视野损害特点NTG预后NTG一般进展较慢，视野损害常以年计影响其预后的因素有：在正常范围内相对较高的眼压，较薄的角膜厚度，较深的局部性视杯切迹，视网膜视盘的小出血；全身低血压和血循环不足，周围血管调节障碍，血液流变学异常，微循环障碍，自身免疫疾病，吸烟等。还有一些真不知道！青光眼治疗目的青光眼性视网膜视神经损害目前不可逆转目标：减少视网膜神经节细胞的丧失至正常的年龄相应水平，保持视觉功能（视野）Opticdisccupping青光眼患者未治疗治疗后患者期望寿命正常人神经节细胞数量失明NTG治疗综合手段：主要是持续、平稳地降低眼压达到病情不再继续进展的安全靶眼压范围，改善微循环，以及神经保护。通常降低基础眼压峰值的1/3幅度，并在随访中动态调整。-4-6-8基线目标眼压降低≥30%平均偏差(dB)MD速度–0.11dB/年中位数眼压14.8mmHgMD速度–0.36dB/年中位数眼压18mmHg新的目标眼压降低≥20%基线第1终末点第2终末点Chauhanetal.ArchOphthalmol2010;128:1249–55.NTG治疗药物治疗依据24小时眼压曲线，并结合降眼压药物的药动学、药理学参数来制定个体化用药方案。宜选择不影响血管收缩或降压幅度大且平稳的降眼压药如前列腺素类衍生物、碳酸酐酶抑制剂、有神经保护作用的α2肾上腺素受体激动剂溴莫尼定和有扩张血管作用的倍他洛尔等。推荐两个滴眼液优选NTG治疗他氟前列素Tafluprost溴莫尼定Brimonidine溴莫尼定-视神经保护的临床研究LoGTS研究表明：对于正常眼压性青光眼患者，与噻吗洛尔单药相比，溴莫尼定单药治疗出现视野进展的风险显著降低，而两者的眼压控制水平相当，说明溴莫尼定具有非眼压依赖的视功能保护作用•TheodoreKrupin,JeffreyM.Liebmann,DavidGreenfield,RobertRitch,StuartGardiner,LoGTSInvestigatorGroup.ARandomizedTrialofBrimonidineVersusTimololinPreservingVisualFunction:ResultsFromtheLow-pressureGlaucomaTreatmentStudyREPLY。AmJOphthalmol2011,151(4):671-81视野损害进展趋势他氟前列素治疗NTG的降眼压效果IOP基线值和IOP下降率之间的关系多元回归分析曲伏前列素他氟前列素IOP下降率基线IOP(mmHg)基线IOP(mmHg)•MizoguchiT,OzakiM,UnokiK,etal.Arandomizedcrossoverstudycomparingtafluprost0.0015%withtravoprost0.004%inpatientswithnormal-tensionglaucoma[J].ClinOphthalmol,2012,6:1579-84.他氟前列素用于NTG患者，无需考虑基线IOP，其效果可以预期。NTG治疗激光治疗也可采用SLT治疗，或与降眼压药物联合治疗。手术治疗一般来说，当药物和激光治疗难以控制眼压达到目标要求或病情仍在继续进展时才考虑。可采用较薄（约1/3～1/4厚）巩膜瓣的小梁切除术等滤过性手术来获得较低的眼压。NTG治疗改善血循环建议在有效降眼压的基础上积极改善眼局部血供治疗常选用钙离子通道阻滞剂、5-羟色胺拮抗剂和活血化瘀中药等，有利于病情的控制和减缓病程进展。神经保护同时应用视神经保护剂如抗自由基药物、阻断谷氨酸神经毒性药物和视网膜视神经营养药物等，是较为理想的治疗。但这方面的特效药物尚待临床评价NTG存在的一些问题是根据视网膜视神经和视野损害的形态特征还是根据眼压的最高峰值水平来鉴别诊断治疗？引入精准医学：分子亚型与临床表型视网膜视神经损害的病理机制认识也不相同；治疗的策略（眼压控制/改善循环/神经保护等）还存在争议；NTG目前治疗处理眼压控制设立并达到安全眼压范围——阻止/减缓视神经视功能的进一步损害非眼压因素处理（评价手段）改善循环神经保护……值得思考对NTG与POAG有了很多的研究、认识，调整了我们临床的诊治策略，帮助我们明确了诊断，也控制了不少的青光眼患者但是，仍然有许多的未知：为什么NTG越来越多？如何早期诊断？又如何有效地治疗控制？……需要进一步的多方协作研究Thanks使青光眼患者有生之年保持有用视力