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1开远市人民医院持续改进PDCA执行书持续改进小组简介小组名称：优质服务及医疗安全持续改进小组改进课题名称：手卫生依从性课题类型：医疗安全活动时间：2012年7月1日编号：感001活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实维护好患者利益，确保医疗和安全姓名性别文化程度职务分工纳猛男本科门诊部主任组织小组成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习李兰英女中专科主任负责医疗组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确张娴女本科护士长负责护理工作制度、护理人员职责、护理人员考核李霞女本科科质控员医疗病历质量管理欧阳秋陶女中专科质控员护理病历质量管理以及各种护理书写管理宋颖佶男中专科质控员礼仪仪表、健康教育、满意度、护理不良事件分析、风险管理2P（评审内容改进计划）选择课题：手卫生依从性设立目标：手卫生依从性85%分析原因并确定主要原因：主观原因：1.手卫生意识不强；2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3.对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；2.手卫生相关内容及操作培训不足；3.监督力度不足，管理上不够重视；4.手卫生设施不够完善。3制定解决主要原因的对策：1.规范执行医院手卫生作业流程2.时间：2012-6-1至2012-7-13.全民手卫生相关知识及作业流程培训（6.1—6.28）4.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(6.1—6.15)5.每治疗车配备速干手消毒剂(6.1--6.15)6.弹性排班(6.1—6.30)7.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(6.22—6.28)8.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(6.15—6.30)D（实施的效果）按对策实施效果的评估：1.手卫生依从性有所提高2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。取得的成绩：手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分手卫生检查评价：3月份手卫生依从性89.5%4存在的不足（重新作原因分析并制定新对策，作循环管理）无C（检查）科主任评估：加强手卫生监察有效避免了大部分疾病的交叉感染，保障了医护人员及患者的健康安全。科质控员评估：加强手卫生监察能有效控制院内交叉感染，极大地保障了患者的生命健康安全院领导或职能部门的评估：5A（行动）制定巩固的措施及今后的打算：1.标准化手卫生依从性规程》。2.持续监控程稳定运行。院持续改进领导小组的评估：□满意□一般□较差6PDCA的总结：1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。院质控部：科主任：李兰英科质控员：宋颖佶