高坪 早泄的诊断与治疗进展

早泄的诊断与治疗进展高坪1张思孝2（1.成都市计划生育技术指导所2.四川大学华西医院）目前在男性性功能障碍疾病中，早泄已排在就诊原因中的第一位。随着人类文化的进步，人类的性活动主要目标已不再是单纯生育，而是双方的共同享乐。从而使性交持续时间成为人们关注的焦点。使其不单是生理问题，而且涉及两性性和谐、文化背景差异等复杂因素。近几十年来，人们开始把早泄看成一个需要治疗的问题。其有关诊断、治疗受到医学界人士重视，并取得长足发展。本文结合文献概述有关早泄的诊断治疗方面的进展。1.流行病学尽管在流行病学研究中，早泄作为一种最普遍的男性症状，文献称其全球患病率在30~40%左右，个别高达50%。其差异是因为统计人群的地域、文化、年龄、认知度、评判标准的不同。但实际上尚未建立它的流行病学资料库。真实患病率未知。从全球性态度性行为研究（GSSAB）数据库中可得到欧洲地区早泄患病率信息，因该调查是以性态度、行为、信仰、满意度的问卷形式获得数据，调查对象年龄﹥40岁。不是真正意义上的流行病学调查，但结果有一定参考价值。GSSAB的研究表明，早泄的发生率有地域差异，在亚洲、中/南美洲和非欧裔的西方人群中早泄是报告最多的男性性功能障碍。东亚患病率为29.1%，中南美洲为28.3%。中东和非洲低至12.4%。[4]另外，早泄和年龄、禁欲的相关性，和其他性功能障碍疾病的关系等有待进一步证实。2.早泄的定义及诊断标准2.1目前没有一个统一的定义和诊断标准；无统一的命名，无寻证医学定义。常是患者自我报告，自我评估，难以获得客观真实资料。早泄和其他性功能障碍疾病的关系容易混淆，误认为早泄就是性无能，混淆早泄与勃起功能障碍的关系。这也是各类量表测试结果差异大，诊断难以量化的原因。临床报告中常见的称谓为早泄或快速射精。2.2常涉及的术语有：性生活时间，性交持续时间，阴道内射精潜伏时间（TotalejaculatorylatencytimeTELT；IntravaginalejaculatorylatencytimeIELT。），性高潮感，性满意度（SexualsatisfactionratioSSR）。2.3目前临床常用的诊断观点有：性交时间极短，或阴茎勃起尚未进入阴道，或插入尚未抽动即发生射精。以早泄为主述的患者平均IELT为1.6+1.2min，最长3min。（正常对照组为10.2+9.5）。Kinsey：75%小于2分钟。吴阶平：正常多在2~6分钟。1960年Kinsey，生物学优势观点。1970年，Master等提出的：性交时间维持到使配偶满足的频度低于50%为早泄。1974年，Kaplan缺乏随意调节射精能力，以致不能所愿地达到性高潮。DSM-IV早泄定义为不能充分延迟射精而导致性生活不满意，或不能如所愿的持续或反复发生阴茎插入阴道之前或插入后很快射精，或较轻微性刺激及射精。1995年，Ertekin重新提出Master的观点。1997年，Davide提出男女双方中，某一方对射精潜伏期不满意而企图延长射精潜伏期。2.4临床分类：1943年Shapiro将其分为，A型老年人，伴有勃起功能障碍。B型年轻人，性欲和勃起功能正常。1969CooperⅠ型从青春期开始就有原发早泄表现，伴有正常勃起和相关精神性忧虑。Ⅱ型勃起不足并常伴有心理不安和忧虑，突然发生早泄。Ⅲ型忧虑不明显，伴勃起不足和性欲减退，而渐渐发生早泄。1989Godpodinoff原发性从首次性生活就发生早泄，继发性过去有满意性生活，以后发生早泄。3.早泄的治疗有关早泄的治疗，目前概括起来可分为两方面：药物治疗，或是行为心理治疗。3.1行为心理治疗该治疗是基于早泄的病理因素是心理、精神因素影响而产生的压抑，性信心减弱，焦虑，窘迫，痛苦等导致的一类性关系紧张、频发的性功能障碍。故有学者认为精神因素既然能对IELT基线产生影响，那麽通过影响男性的心理，及性交技巧的学习等手段是可以延迟或控制射精，而重建性生活中的自信。——2006AUAStanleyAthofl行为治疗，通过物理行为削弱射精生理反射。目的是提高射精阈值，重新建立正常的性生理反射，纠正此前应纠正业以形成的病理性神经反射。纠正紊乱的神经内分泌功能临床常用技术有：1956年，Semens提出了行为训练治疗方法，Stop-start（停-动技术）间歇刺激疗法。1970年，Master＆Johnson，性感集中训练，加挤捏技术，又称耐受性训练。其成功率报告为25%~60%不等，个别称，可达90%。3.2药物治疗假定早泄是一种神经生理现象，作为一种代表性的观点2006AUA会上也被提出，该观点认为：针对性的药物治疗是治疗早泄的最好方法。据目前有关文献提及并结合我们的经验，对可能产生影响的因素及治疗用药简述如下3.2.15-HT血清素异常作为射精障碍的重要病理生理假说，其中5-HT2C和5-HT1A受体功能失调，常被提及。有关药物治疗报道具代表性的有：三环类抗抑郁剂-氯丙咪嗪（Clomipramine），作为治疗中的副作用，其5-HT能作用可产生射精延迟，困难。将其成功用于早泄治疗。用法为25~50mg/daily，4~6周。维持用药，通过我们对一组400余例早泄患者，治疗前后自身对照例患者的临床观察，经该法治疗后其IELT可较基线延长3~6倍；约25%患者停药一月后有复发。选择性5-HT再摄取阻断剂（SelectiveserotoninreuptakeinhibiterSSRIs），该类药物的可能机理为：早泄患者有一个不能正常调节的5—HT抑制中枢，而不单是敏感下级中枢，兴奋过高等问题（2006AUAJamesH。Barada）。其副作用明显小于氯丙咪嗪，推荐使用时间4~12周。常用药物剂量，疗效见下表表1.临床常用SSRIs用量IELT较基线延长（1分钟）Fluoxitine5~20mg/d3~6Paroxetine10~40mg/d3~10Sertraline20~200mg/d3~6Dapoxetine30~60mg/d3~4盐酸曲唑酮（Trazodone），为三唑吡啶类抗抑郁药物，主要作用机制是选择性抑制5-HT再摄取，同时能较弱抑制去甲肾上腺素再摄取（交感阻断活动），抗胆碱作用轻微，对多巴胺组胺受体无影响。故在延迟射精的同时，能改善阴茎勃起。5-HT能副作用轻微。是少数报道无ED的选择性5-HT再摄取阻断剂，我们经过5年超过1500例患者使用后观察也证实了其安全有效。部分患者症状有反复，建议延长使用时间。常规用法：50mg，bidortid4~6weeks。IELT较基线延长6min以上。达泊西汀（Dapoxetine）作为一种早泄治疗新药，属于SSRIs，经多中心安全性，有效性评估后，2005年受到美国泌尿联合会推荐，该药能减轻早泄症状，同时对阴茎勃起有改善。不良反应轻微。用法30~60mg，12weeks。用药后，作用持续稳定。SSRIs不良反应，发生率与剂量正相关，主要是5-HT能副作用：头痛，头晕，气短，疲乏，出汗，肢体震颤，口干。神经精神症状：失眠，焦虑，激动或嗜睡。胃肠道症状：厌食、恶心，便秘。膀胱功能障碍：排尿困难。性功能障碍：射精障碍，性高潮延迟或缺乏，ED。上述药物中，氯丙咪嗪不良反应最明显，少数患者无法承受而终止治疗。盐酸曲唑酮不良反应轻微，我们近5年应用中，未发现因不良反应而终止治疗者。3.2.2多巴胺（DopamineDA）Parkinson’sdisease患者由于中枢DA呈低水平，性欲及射精均减低或困难。高水平的多巴胺，可增强性兴趣，最早见于对Parkinson’sdisease的治疗后性兴趣及能力的恢复。直到1986年，文森特提出，多巴胺是维持性欲的主要神经递质。我们通过对一组62例不射精病人应用DA治疗也证实，高水平的多巴胺可使射精行为易化，并提高性兴趣。——《临床泌尿外科杂志》1992年4期在一组报道使用抗多巴胺药物——硫苯酰胺（神经作用类药物，用于降压、止呕）的患者中出现抑制性行为作用，同时报告血中泌乳素（PRL）增高。高PRL血症对男性性欲降低，性腺能力降低的作用现已得到认同。同等条件下，应用抗5-HT药物-对氯苯丙氨酸（PCPA），抑制脑内5-HT后，也可产生类似于增加DA的作用[7]。故在射精行为的网络调控中，目前倍受关注的一对神经递质DA与5-HT的相互作用机理有待进一步研究。3.2.3肾上腺素（AdrenegineAD）能神经递质肾上腺素能神经递质，中枢作用为兴奋大脑皮层和皮层下区，引起兴奋、失眠，有助于情欲高潮。外周可增强平滑肌收缩，增加后尿道压力，易化射精行为。我们在对一组62例不射精患者治疗中使用麻黄素（25~50mgtid/d）时证实了此现象。——《临床泌尿外科杂志》1992年4期肾上腺素a-受体阻断剂，通过对抗肾上腺素能神经递质作用能延缓、减弱射精行为发生。在我们临床观察约200例早泄患者的治疗中发现，治疗剂量下非选择性a-受体阻断剂（如，苄胺唑啉，10~20mg/d）具有延缓、或使射精困难的现象；但选择性a1-受体阻断剂（如，特拉唑嗪2~4mg/d）却未观察到这些作用。其机理有待进一步研究。3.2.4胆碱能神经递质从刺激动物骶副交感神经导致阴茎勃起、射精可见胆碱能神经递质在性行为中的重要脚色——对抗肾上腺素能神经递质的收缩作用。一些实验却发现，局部应用拟胆碱类药物并不能直接干扰性功能，现在有观点认为，受其调控的NANC神经递质才是直接作用因素。另一种有抑制射精作用的三环类抗焦虑药阿米替林，有明显的抗胆碱作用。3.2.5r-氨基丁酸（GABA）gabapentin作为一种抗惊厥药，应用于临床，有报道将其用于早泄治疗并取得成功。用法为300~600mg性生活前使用。确切机理不清，作者推断可能作用是：通过提高GABA的量，释放和综合作用减少单胺类神经递质，正如苯二氮卓类药物和酒精能延迟射精，GABA能直接作用于GABA-A受体对射精产生影响，观察到的副作用是患者感到困倦。3.3其他治疗方法有关早泄的治疗方法，临床报道的还有物理治疗，如，阴茎套，VCD，电生物反馈治疗等。局部药物应用，如：含表面麻醉剂的油膏、搽剂、乳胶、乳剂。如，韩国的ss霜这类治疗是基于有报道对早泄患者阴茎背神经感觉诱发电位（Dorsalnervesensoryevokedpotential，DESEP）和阴茎头感觉诱发电位（glanspenissensoryevokedpotentialGPSEP）的测定发现，早泄患者的DESEP潜伏期比正常人明显缩短，而GPSEP波幅比正常人明显增高。西地那非，用于早泄治疗也见大量报道，如2006AUA的Highlights提及单纯早泄治疗17%有效，ED+PE40%有效。我省男科会上，李响等医师也有相关报道。其他PDE5酶抑制剂如，他达那非乏地那非用于早泄的治疗有类似报道。该类治疗的机理有待进一步研究。小结早泄的诊断，尽管没有统一公认的标准，但目前临床广泛采用阴道内射精潜伏时间（TotalejaculatorylatencytimeTELT；IntravaginalejaculatorylatencytimeIELT）等概念来描述，一些调查显示，部分人群可接受的“正常值”分布为2~6分钟，多数研究将早泄的基线定为1分钟，而临床诊治时，常加入性满意度（SexualsatisfactionratioSSR）等指标来评价。早泄的治疗目前是基于两类假说：心理、精神异常和神经、神经递质异常。其目的是削弱或延迟过快的射精行为。现在的研究中，多数学者将注意力放在了神经递质调控及其相互间的关系方面，如：DA，5-HT，AD，GABA，NO等。其中倍受关注，有较多深入研究报道的一对神经递质是DA与5-HT，它们的相互作用机理、受体及亚型的功能，分布。及其相关生理、病理机制等问题已成为热点。谢谢！