高容血液稀释对内稳态的影响

上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科高容血液稀释对门脉高压手术患者内环境的影响作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科1.高容血液稀释的定义2.高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定存在争议3.门脉高压患者的特点肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂，手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染机会增加上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科�胶体液6%贺斯（HES，200/0.5）及血定安（Gelofusine）用于门脉高压患者进行高容血液稀释�与乳酸钠林格液（Ringer’ssolution）进行比较�观察贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤其是血液凝固过程的影响上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科资料与方法一般情况：年龄（52.5±11.9）岁身高（163.8±7.42）cm体重(58.44±8.2)kg性别（男/女）20/12例ASAⅡ-Ⅲ级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科分组32例患者随机分为贺斯组(组I,n=12)、血定安组(组II,n=10)及乳酸钠林格液组（III组,n=10）血液稀释各组分别于麻醉诱导前10min以15ml•Kg-1•h-1的速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注时间为1小时，输注总量为750ml-1080ml上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科麻醉及处理1.术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g,东莨菪碱0.3mg2.静注咪唑安定0.03-0.05mg/kg,芬太尼3-5µg/kg，维库溴铵0.2-0.3mg/kg，异丙酚10-20mg/kg行麻醉诱导3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚行维持麻醉1.术开始前10min,常规输注立止血2kU，纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物600U2.术中常规输注新鲜冰冻血浆2-4U3.适量输注红细胞悬液上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科标本采集采集时间：诱导前、诱导后10min和扩容开始后1h,4h动脉血：血生化、酸碱度及血电解质分析静脉血：TEG分析血液凝固过程监测指标血生化：Hb，HCT，乳酸及血糖酸碱度：电解质：Na+、K+、Ca2+、Cl-TEG：R，K，α角，G，MA，CL30上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科统计分析各组数据均以（x±s）表示，用SPSS10.0软件包，F检验法，两两比较采用Dunnet分析，P＜0.05有统计学意义上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科结果•血生化、酸碱度及电解质的变化1.门脉高压患者术前Hb、HCT、HCO3-及Glu等生化指标均调整至正常范围2.病人术前酸碱度及电解质基本正常3.扩容后三组PH，及电解质值无明显波动4.三组患者扩容后Hb、HCT、HCO3-、LAC及Glu的变化见图1~5上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科010203040501234时间IIIIII图1.三组患者扩容前后HCT的变化**%上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科024681234时间IIIIII图2.三组患者扩容前后血LAC的变化*****+mmol/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科0102030401234时间IIIIII图3.三组患者扩容前后HCO3-的变化******mmol/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科02468101234时间IIIIII图4.三组患者扩容前后Glu的变化mmol/L上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科0510151234时间IIIIII图5.三组患者扩容前后Hb的变化g/dl上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科三组患者扩容前后凝血功能的变化见图6，7，8，9，10，11，上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科0102030401234时间IIIIIImin图6.三组患者扩容前后R值的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科05101520251234时间IIIIIImin图7.三组患者扩容前后K值的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科05101520251234时间IIIIIIo图8.三组患者扩容前后Alpha角的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科010203040501234时间IIIIII图9.三组患者扩容前后MA的变化mm上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科02000400060001234时间IIIIII图10.三组患者扩容前后G的变化**d/sc上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科808590951001051234时间IIIIII%图11.三组患者扩容前后CL30的变化上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科讨论肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点1.肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症2.有凝血功能障碍及出血倾向3.术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫功能本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的可行性上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科HES200/0.5属中分子量物质，在体内容易降解，输注后可改善微循环，保护血管内皮细胞,扩充血容量,降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影响血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱平衡等但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少，其对门脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容治疗后1.血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中组I、组II的HCT降至30%左右，达到轻度血液稀释的要求2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组I、组II的乳酸水平显著低于组III3.组I、组II的HCO3—水平保持稳定，而组III显著低于麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积，同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中转化为HCO3—，导致体内NaHCO3的减少，故肝硬化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据血气分析的结果适时补充NaHCO34.三组的Glu呈升高趋势，但组间比较无显著差异上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科TEG是监测血凝过程的有效措施之一R：表示血被放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期K：评估血凝块强度达到某一水平的速度Alpha：用于评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度MA：最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过GPIIb/IIIa相互联结的最强动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度G：实际测量血凝块强度，与MA变化一致CL30：测量在MA值确定后30分钟内血栓溶解剩余的百分比，反映血块溶解的速度上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科图12.正常凝血弹性图上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科扩容后三组患者的R,K值显著缩短，G、MA、CL30及Alpha角度显著增大，组间比较无显著差异1.这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关2.主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板，并使组织促凝物质进入血循环3.麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复合物等有关上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科结论以15ml·Kg-1·h-1的速度输注贺斯、血定安1h进行血液稀释，达到轻度扩容的效果，同时不干扰患者的凝血过程，保持患者内环境的稳定上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科谢谢