下肢截肢

1第十章下肢截肢第一节足与踝截肢术第二节小腿截肢术（膝关节以下）一、非缺血性肢体二、缺血肢体第三节膝关节离断术第四节大腿截肢术（膝关节以上）一、非缺血性肢体二、缺血肢体现在下肢截肢术约占截肢手术总量的85%，因此在统计学上也具有重要的意义。截肢术的技术革新及术后处理，特别是术后敷料加压包扎，新的人工置换技术的开展，包括计算机辅助设计及制造假肢的套筒，已经极大地改变了手术的入路及康复。截肢残断及假体必须适合承担所截肢体的行走及负重功能。Burgess一再指出坚强有力而有功能的肢体残端必须制成具有运动及感觉的功能的末端器官。他提出的截肢残端就象足样末端器官一样，而假肢就象是“鞋”穿在“脚”上的功能的概念是令人激动并且具有挑战性。过去很多老的观念关于截肢的水平、瘢痕的位置及手术方式已被摒弃或者以现在进展的观点上来看已经相对不太重要了，但现在全接触假体（Total-Contactprostheses）可以满意地配合伤口愈合良好，有适当外形的任意下肢残端，并能获得很好的功能。在大量的文献中报道截肢康复的成功率与截肢的平面密切相关。至少90％的膝关节以下截肢的病人可以成功地应用假体。相反只有25％的膝关节以上截肢的病人可以达到满意的效果。尽管造成这种结果的因素很多。但其中最主要的是膝关节以上平面截肢比Syme或膝关节以下截肢行走时需要更大的力量。这明显地说明施行下肢截肢时，平面要尽可能地在最远端平面的截肢术可以取得满意的效果。由于外周血管的病变，无论是否合并糖尿病，都是导致下肢截肢术的重要原因（估计占病人总数的85％），而且最重要的是准确选择截肢伤口可以愈合的最低平面。过去，通过手术中依据组织血管分布的判断进行评估，最近临床判断越来越多地采用多样的术前检查。目前最好的办法是采用经皮测量组织内的氧分压。这个技术可以在床边操作，而且非常准确、易于操作，可以广泛应用并且价格便宜。这个检查可以通过对比吸氧或不吸氧的值增加准确率。在吸氧后值的升高表明阳性结果，即说明局部组织灌注良好，如果值没有升高说明愈合潜能较差，然而，没有一种术前检查可以提供对手术平面伤口是否能愈合绝对的指征。因此，术前检查配合临床2及手术观察。可以提供对伤口愈合与否的客观评估。第一节足及踝关节截肢术足及踝的截肢术的描述见第六部分：《青少年及成人的足》。第二节小腿截肢术（膝以下）在Burgess及其它作者的报道中，在合并外周血管病变的病人中膝以下截肢超过85％的患者的手术取得了成功后，这个方法已经成为最常见的截肢术。在小腿截肢病人中是否保留患者自己的膝关节不应强调过多。现有的手术方式很多，所有的手术方法可以分为针对局部不缺血和局部缺血的肢体。这两种常规技术的不同在于皮瓣的结构和肌肉稳定的技术。在不存在局部缺血的肢体截肢中，通常采用等长皮瓣和肌肉张力固定及肌肉成形术等肌肉稳定技术。肌肉张力固定术中，横断的肌群保持在生理张力下被缝合到骨头上；在肌成形术中，肌肉被缝合到软组织上，如对侧的肌群或筋膜上。在大多数情况下，采用肌肉成形术闭合伤口，但是我们强烈建议在针对年轻人或活动较多的病人中，通过肌肉固定术提供更强有力的稳定性。在缺血性肢体中张力肌肉固定术是禁忌的，因为这有可能造成已处在危险边缘的血供造成更大的破坏。对于缺血的肢体最好用一个长的后侧肌皮瓣一个短的甚至缺如的前侧皮瓣，因为小腿的前侧和前外侧的血供比小腿的其他部位要差。在很多北欧的医疗中心更常用内外侧等长的矢状面的皮瓣，尤其是针对于糖尿病患者。一、非缺血性的肢体膝关节下截肢的理想的平面是在（腓肠肌的）肌肉与肌腱的交界处。远于这个平面的小腿部分，即小腿的远端1/3，不令人满意，因为这个部位相对血供差及软组织衬垫不足。在这一平面的肢体残端，即使开始时愈合的很好，但有可能因为假体的应用及随年龄的增长而出现的生理改变而发生破裂。在成人中，理想的膝关节以下截骨的残端的长度为12.5～17.5cm，取决于个人的身高不同。选择截骨平面，比较满意的估测方法是身体每增加30cm，截骨长度相应增加.2.5cm。一般最满意的截骨平面在距离内侧胫骨关节面15cm处。短于12.5cm的肢体残端是没有效果的。短于5cm的膝关节下截骨的残端是完全没有功能的。对短于8.8cm的特短残端推荐切除全部腓骨和部分肌肉块以便使残端更适合于假体的套管。然而大多数假体工程师认为最好保留残留的腓骨头，因为在现代的全接触型的假体可以在短的肢体残端获得很好的接触。横断腘绳肌腱，以便很短的肢体残端可以更深入地插入套筒。尽管这个操作存在膝关节屈曲无力的缺点，但是并不认为是严重的缺陷并且未见膝后翻的报道。手术方法：患者仰卧于手术台上，同时上气囊止血带控制出血。切口起于前内侧关节线，向远端测量所需骨骼的长度，并用皮肤记号笔经过胫骨嵴在皮肤上标记，划出等长的前后皮瓣，每个皮瓣的长度等于预计截骨平面的小腿的直径的一半。皮肤的前方切口始于预计截骨平面的3内侧或者外侧，弧形向远端切到前面所述的平面，止于小腿对侧与起点相对的位置。当经过胫骨嵴时，向深部切开，在骨膜上做一个标记，便于将来用于测量。后侧切口与前侧切口起点位置相同并且也是先向远端弧形切开，然后转向近端（图10-1，A）。将后侧切口向深部切开至深筋膜，但不要将皮肤或深筋膜与下面的肌肉组织分离。将前部皮瓣、深筋膜与胫骨前内侧的骨膜作为整体反折。继续切开至预定截骨平面。由于组织收缩，不能应用前部皮瓣来测量预定截骨平面。而是应用预先在胫骨骨膜上的标记来测量皮瓣的正常长度，从而再次确定截骨平面。用锯子在骨头上标记这一点。放置一个小弯止血钳在胫骨外侧面，它的尖端沿着骨间膜经过腓骨的前侧面，从腓骨短肌的前方穿出。在趾长伸肌与腓骨短肌的间隙，辨认并分离腓浅神经。并轻柔地向远端牵拉，高位将其切断，使它能很好地向近端回缩至截肢肢体的残端内。在截骨平面远端0.6cm处切断小腿前侧间隙的肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨残端。由于这些肌肉已经被切开，因此要注意保护胫前血管及腓深神经。分离并结扎这些组织，同时分离预计截骨平面近端的血管。（图10-1，B）注意特别轻柔地牵拉神经并在近端切断，使它能够回缩至截肢残端的近侧。在截断胫骨之前，斜行锯除胫骨嵴；从截骨平面近端.1.9cm斜行向远端锯开，至髓腔前方0.5cm平面，下一步，横行截断胫骨及腓骨近端1.2cm处，用持骨钳握住它们的远端部分，使它们可以向前方及远端拉开，从而显露后侧肌肉群。分离预计截骨平面远端0.6cm处的后方肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨端。显露胫后和腓侧血管及胫后神经的位于腓肠肌及比目鱼肌上。双线结扎并切断血管，切断神经使它们能很好地回缩至截骨端近端处。用一个大的截肢刀斜行切开腓肠肌及比目鱼肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足够的长度，能经过胫骨的末端包至前方的筋膜（图10-1,C）。用骨锉把骨端锉光滑，并冲洗伤口冲掉骨屑。松开止血带，钳夹、结扎或电凝止住所有出血点，将腓肠肌与比目鱼肌肌瓣覆盖在截骨末端，并将它们缝至深筋膜和前方骨膜（图10-1，D）。放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并从截骨平面末端上10～12cm处从外侧穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之无张力，并用可吸收缝线间断缝合皮瓣（图10-1，E）。图10-1小腿中下三分之一截骨术（非缺血性肢体）A.修剪出等长的前后皮瓣，长度为截骨平面的小腿前后胫的一半；B.切断并结扎胫前血管并切断腓深神经；C.修剪后侧肌筋膜瓣；D.将肌筋膜瓣与前方的骨膜缝合；E.关闭皮切口术后处理：见缺血性肢体截肢术的术后处理。二、缺血性肢体图10-14由于小腿的后侧皮肤的血供远远好于前侧及前外侧。因此缺血性肢体截肢常采用小腿后侧皮瓣。Burgess最常采用长的后侧皮瓣，但在北欧，则常采用Persson所使用的等长的内侧和外侧皮瓣。所有的手术技术都强调避免在各层组织见剥离，构成一个肌皮瓣，保留皮肤与肌肉的血管连接，同时，缺血性肢体的截肢术习惯上采用的截骨平面高于非缺血性肢体，例如，关节线远端10~12.5cm。Ertl提出的适用于剧烈活动多的年轻人的肌张力固定骨肌瓣成形术对于缺血性肢体是禁忌证，因为此种手术容易危害到已经不稳定的血液供应。手术方法（Burgess）：患者在手术台上取仰卧位，并且不要用止血带。准备并包裹患肢，如果血供不足或组织不易成活以至不能行膝关节以下截肢术时可以改行膝关节以上的截肢手术。对于缺血的肢体，Burgess建议从膝关节线远端8.8～12.5cm处行截肢术。划出一个长的后侧皮瓣和一个短的前侧皮瓣。在胫骨预计截骨平面形成前方皮瓣（图10－2，A）。将前方皮瓣、深筋膜和骨膜作为同一层面反折至胫骨的前内侧面。切断前外侧肌肉直至骨间膜，结扎并切断胫前血管与腓神经。然后截断胫骨，并在近端不超过0.9～1.3cm的平面截断腓骨。在胫骨和腓骨后侧面切断软组织直至后侧皮肤切口处，离断小腿（图10－2，B），下一步，小心地锉圆胫骨并在其前面和内侧面锯成一个短的斜角，在这种情况下，张力肌肉固定术是不宜施行的。将后侧肌肉群斜行修剪形成一长瓣（图10－2，C）。并把它向前移动，与深筋膜和骨膜缝合（图10－2，D）。小心止血。下一步，在肌瓣及筋膜的深处放置塑料负压吸引管，从距截肢残断下端10至12.5cm处内侧穿出。也可以根据习惯使用Penrose对穿吸引管，但是它较难拔除。根据需要修剪皮瓣，使它的边缘较为光滑并且没有较大的张力。少修剪皮肤的褶皱（俗称狗耳朵），以避免影响局部的血液循环。切口用不可吸收缝线间断缝合（图10－2，E）。图10-2缺血肢体的膝关节下的截骨术A.修剪出短的前侧皮瓣及长的后侧皮瓣；B.离断并切断小腿；C.编织后侧肌肉瓣组成后侧皮瓣；D.将皮瓣与深筋膜与前方骨膜缝合；E.缝合皮瓣（重绘自BurgessEM,ZettJH:ArtifLimbs13:1,1969）术后处理：缺血性肢体或非缺血性肢体膝关节下截肢后行软性包扎，更进一步的术后处理的技术，参见第9章第4节：开放截肢术后处理。然而，无论是否早期下地，最好采用硬性包扎，如果不急于立即或早期下地，残端可以打一个简单的、塑形很好的石膏筒，一直达到大腿中段，这样可以避免肢体近端挛缩。石膏筒的悬吊时很重要的，以防石膏筒滑向远端，并损伤残端的血液循环。这就需要在髁上区将石膏很好地塑形，用一腰带或吊带，或二者均用进行悬图10-25吊。在5～7天时去掉石膏筒。如果伤口愈合满意，则重新打一硬性包扎或采用截肢石膏。如果欲早期下地，则最好请有经验的假肢师做一个合适的假肢石膏（图10－3）。穿戴假肢下地必须在有这方面专业知识的治疗专家的监视下进行，肢体残端应避免过度负重。直到组织完全愈合。硬性包扎或假肢石膏7～10天要更换一次，如有松动则随时更换。当残端完全愈合后（约在术后三周），可选用假肢石膏，夜间则在残端缚以弹性套筒。如石膏过于松动时，可在石膏内加用残端套，或重新更换石膏。在术后6～8周残端成熟后，则戴着由定制的套筒和有内骨架组成的预构假肢。在个别情况下，也可以佩戴定型的假肢。图10-3膝关节以下截骨术的术后假体(源自BurgessEM,RomanoRL,ZettlJH:ThemanagementoflowerextremityAmputation,TP10-6,Washington,DC,1969,VeteransAdministrration)第三节膝关节离断术膝关节离断术可以保留一个良好的负重残端。新的套筒及膝关节假体的机械学的设计可以提供步行时摇摆相的控制，弥补了过去在这一平面截肢的不足。尽管这一技术的优点在儿童及青少年中应用得到了肯定，但在美国，老年患者及肢体缺血的患者中应用仍然有限。实际上在大多数情况下，多数病人因此手术时需要做一长的皮瓣，而改采用功能性强的膝下短截肢。另外在缺血性肢体中，这种长皮瓣易发生坏死。虽然如此，在通常情况下，膝关节离断术仍然是易于接受，有时是必要的截肢平面。我们应当感谢Rogers为推广此手术所做的工作。他在他的文章中强调了此手术的优点：⑴股骨远端有大的骨端负重面，有适合负重的皮肤和软组织覆盖，使断端得到保护。⑵肌肉可控制的长的杠杆臂。⑶假体安装稳定。Mazet,Sc