宫内节育器放置手术知情同意书

编号：宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，该中心有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度的保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。其特点是：1、2、3、受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：日期：