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外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第三十四章骨折病人的护理胡宝友大庆医学高等专科学校第三十四章骨折病人的护理2133本章小结3目录1111本章重点难点概述常见四肢骨折病人的护理脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理1．概念：骨折、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、缺血性肌挛缩、四肢瘫。2．骨折的分类、临床表现、急救和治疗原则。3．骨折的愈合过程及其影响因素、并发症、临床愈合标准。4．常见四肢骨折身体状况评估、处理原则及护理措施。5．脊柱骨折及脊髓损伤的病因和分类。6．脊柱骨折和脊髓损伤的护理评估和护理措施。本章重点难点第一节概述案例导入钟先生，35岁，横穿马路时被汽车撞伤大腿，由他人急送入院。钟先生自述汽车撞到了左侧大腿，现左侧大腿中部疼痛难忍，BP90/60mmHg，左侧大腿中部可见瘀斑，左足外旋。作为急诊科护士，接诊时，请思考：1.钟先生血压低的主要原因是什么？应对钟先生采取哪些急救措施？2.钟先生当前的主要护理问题是什么？对钟先生应采取哪些护理措施？第一节概述一、骨折的定义、病因、分类及骨折移位骨折的定义骨折：骨的完整性和连续性中断完全骨折：骨的完整性和连续性完全中断不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断第一节概述一、骨折的定义、病因、分类及骨折移位（一）骨折的病因1.直接暴力2.间接暴力3.肌肉牵拉4.疲劳性骨折5.病理性骨折直接暴力第一节概述一、骨折的定义、病因、分类及骨折移位（二）骨折分类按骨折的程度和形态分为：不完全骨折和完全骨折按骨折端稳定程度分为：稳定性骨折和不稳定性骨折按受影响组织分为：开放性骨折和闭合性骨折开放性骨折第一节概述（三）骨折移位常见移位有5种：成角移位、短缩移位、分离移位、侧方移位和旋转移位二、骨折临床表现和诊断（一）全身表现：休克、发热（二）局部表现：骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、瘀斑、伤口、出血和功能障碍骨折的特有体征：畸形：骨折端移位，患肢出现短缩、成角、旋转或异常弯曲等畸形；异常活动：骨折后在非关节部位出现不正常的活动；骨擦音或骨擦感：检查时有骨断端摩擦音或摩擦感。第一节概述二、骨折临床表现和诊断（三）辅助检查1.X线检查可明确骨折的形态及移位情况，也可明确骨折的类型、伴发脱位、撕脱、游离骨片等情况。检查时必须包括正、侧位片及邻近关节，并加健侧对照片。2.CT检查可更准确的了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。3.MRI检查对于颈椎骨折合并脊髓损伤的病人用MRI检查能更清楚地了解骨折的类型及脊髓损伤的程度。4.血常规检查目的是帮助确立诊断，术前常规检查，明确术前、术后生理过程的变化，以预防或早期发现并发症。第一节概述三、骨折并发症【早期并发症】休克感染脂肪栓塞血管损伤神经损伤骨筋膜室综合征血管损伤第一节概述三、骨折并发症【晚期并发症】坠积性肺炎压疮骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩第一节概述四、骨折愈合过程和影响因素（一）骨折愈合过程：血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期第一节概述四、骨折愈合过程和影响因素（二）影响骨折愈合的因素●病人因素：如年龄、健康状况、营养状态●局部因素：骨折种类、固定、血液供应、感染、软组织损伤程度等●治疗方法的影响：如反复、粗暴的手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等第一节概述四、骨折愈合过程和影响因素（三）骨折临床愈合标准局部无压痛及纵轴叩击痛局部无反常活动X线显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线解除外固定后伤肢能满足以下要求：上肢向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察2周骨折处不变形第一节概述五、骨折急救急救的目的在于简单而有效的抢救生命，保存患肢，使能安全而迅速地运送到附近医院，以便获得妥善治疗。（一）一般处理（二）伤口包扎伤口出血用绷带压迫包扎即可止血。发现伤口可用无菌敷料或当时认为最清洁的布类包扎。大出血时可用止血带，应记录止血带的时间。（三）妥善固定骨折或可疑骨折的病人可以用夹板、木板、自身肢体等妥善固定受伤的肢体（四）迅速运输病人经过上述处理后应迅速送往有治疗条件的医院。第一节概述六、骨折治疗治疗原则：复位、固定、康复治疗（一）复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。根据骨折的部位和类型，选用手法复位、牵引复位或手术切开复位。（二）固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位的情况下达到愈合。骨折固定的方法有外固定和内固定。（三）康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌键、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。康复治疗是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。第一节概述第一节骨折概述骨折内固定第二节常见四肢骨折病人的护理一、护理评估1.了解病人的年龄、外伤经过、外力作用的时间、方式、性质和程度。2.了解病人受伤时的体位和环境，伤后立即发生的功能障碍及其发展情况，急救处理的经过等3.既往有无骨骼疾病史，如肿瘤、炎症等健康史第二节常见四肢骨折病人的护理一、护理评估锁骨骨折局部肿胀，压痛，可触及骨折端。伤后姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜，以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。儿童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢，穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。应注意合并锁骨后臂丛神经和血管损伤。肱骨髁上骨折肘部明显肿胀、畸形，皮下瘀斑。伸直型：远折段及鹰嘴向后突出，肘部呈半屈位，与肘关节后脱位相似，但肘后三角关系正常。屈曲型：肘后方可扪及骨折近端，骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折。应注意有无血管神经损伤。第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估肱骨髁上骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估身体状况桡骨下段骨折桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范围内的骨折，多由间接暴力引起。分伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，伸直型骨折常见。腕关节明显疼痛、肿胀，功能障碍。伸直型骨折：侧面观呈典型“餐叉畸形”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）畸形：患肢短缩、内收、外旋畸形疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性；肿胀：常不明显；功能障碍：部分病人仍能走路或骑车第二节常见四肢骨折病人的护理一、护理评估桡骨下端伸直型骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估头下型经颈型基底型股骨颈骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估股骨颈骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估身体状况股骨干骨折小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨折；局部剧烈疼痛，大腿明显肿胀，可有成角、短缩、旋转等畸形；有异常活动和骨擦音。常伴有休克。下1/3骨折可能合并血管、神经损伤胫腓骨干骨折胫骨的中下1/3交界处最易发生骨折，而此处骨折易伤及滋养动脉，致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过腓骨颈，所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。局部疼痛、肿胀、反常活动、畸形和活动受限。开放性骨折可致骨端外露。有腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。伴有胫前及胫后动脉损伤时，可有足背动脉搏动消失，皮肤苍白等表现。并发骨筋膜室综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛。第二节常见四肢骨折病人的护理一、护理评估股骨干骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估胫腓骨干骨折第二节常见四肢骨折病人的护理身体状况一、护理评估了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知情况。了解对骨折复位后治疗情况及康复知识的了解。了解病人的家庭经济情况和社会支持系统。第二节常见四肢骨折病人的护理心理－社会状况一、护理评估锁骨骨折三角巾悬吊：适用于青枝骨折或无移位骨折，悬吊时间为3～4周。手法复位及绷带固定：适用于有移位的锁骨骨折。手术治疗：切开复位内固定肱骨髁上骨折手法复位外固定持续骨牵引手术治疗：切开复位内固定处理原则第二节常见四肢骨折病人的护理一、护理评估锁骨骨折的治疗第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则一、护理评估肱骨髁上骨折的治疗手法复位持续骨牵引手术治疗第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则一、护理评估桡骨下端伸直型骨折的治疗手法复位外固定第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则一、护理评估股骨颈骨折的治疗持续皮牵引手法复位内固定人工股骨头置换术第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则股骨干骨折牵引（儿童皮牵引、成人骨牵引）切开复位内固定一、护理评估第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则钢板螺钉髓内钉胫腓骨干骨折的治疗•手法复位外固定•牵引•切开复位内固定一、护理评估第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则一、护理评估胫腓骨干骨折的治疗第二节常见四肢骨折病人的护理处理原则二、护理问题与护理目标护理问题护理目标急性疼痛病人疼痛逐渐缓解直至消失，感觉舒服有感染的危险病人感染得到控制或无感染发生有外周神经血管功能障碍的危险维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色保持正常，末梢动脉搏动有力有创伤后综合征的危险：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等创伤后综合征得到预防或早期发现并及时处理第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施加强营养给予高蛋白、高热量、高钙、高铁、高维生素饮食；增加膳食纤维的摄入，多饮水建立规律的生活习惯定时进餐，保证营养的供给生活护理满足病人基本的生活需要。保持室内环境卫生、清洁，以增加病人舒适感一般护理病情观察生命体征、神志的观察，做好观察记录，危重病人应及早送入ICU监护第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施受伤24h内局部冷敷，24h后局部热敷受伤肢体固定，并将患肢抬高，以减轻肿胀引起的疼痛疼痛原因明确时，可根据医嘱使用止痛药执行护理操作时动作要轻柔、准确，避免粗暴疼痛护理维持循环功能，减轻肢体水肿根据病人的具体情况选择合适的体位，适当抬高患肢，促进静脉回流。有出血者及时采取相应措施进行止血第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施预防感染现场急救应注意保护伤口开放性骨折争取时间，早期实施清创术遵医嘱正确使用抗生素，加强全身营养支持注意观察伤口情况维持有效牵引每天检查牵引装置及效果、包扎的松紧度；保持牵引锤悬空、滑车灵活；病人不能擅自改变体位和随便增减牵引重量；颅骨牵引者应每日将颅骨牵引弓的靠拢压紧螺母拧紧0.5～1圈，防止颅骨牵引弓松脱。肢体牵引时，应每日测量两侧肢体的长度，避免发生过度牵引。维持有效血液循环观察患肢肢端的血液循环有无肿胀、麻木、皮温降低、色泽改变及运动障碍，如发现异常及时通知医生牵引病人的护理第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施对刚完成石膏固定的病人应进行床头交接班石膏绷带包扎后，待其自然硬化抬高患肢：使患处高于心脏水平20cm保持石膏整洁：勿使尿、便、饮料及食物等污染观察石膏创面有无渗血，拆除石膏绷带后，用温水清洗患肢，并用凡士林涂擦皮肤。石膏固定病人的护理第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施脂肪栓塞：取高坐位卧姿、给予高浓度氧、监测生命体征和动脉血气分析、保持呼吸道通畅、维持体液平衡血管、神经损伤及骨筋膜室综合征：注意石膏、夹板等外固定的松紧度，观察有无血管、神经的损伤，要警惕骨筋膜室综合征的发生坠积性肺炎和压疮：长期卧床的病人定时给予翻身拍背；鼓励病人咳嗽、咳痰并发症护理指导功能锻炼向病人宣传锻炼的意义和方法；制定锻炼计划；在医护人员指导下进行第二节常见四肢骨折病人的护理三、护理措施讲解有关骨折的知识，教育病人在工作、运动中应注意安全，加强锻炼，保持健康良好的心态对病人进行饮食指导，保证营养素的供给咐病人出院后有关注意事项，遵医嘱定期复诊，评估功能恢复状况心理护理健康指导鼓励病人表达其所担心的问题，稳定病人情绪；倾听病人的主诉，关心安慰病人，使病人对治疗增强信心和勇气，以最佳心理状态接受治疗、配合治疗第二节常见四肢骨折病人的护理第三节脊柱骨折和脊髓损伤病人的护理一、病因和分类脊柱骨折绝大多数由间接暴力引