高危急性胸痛的快速诊断和误诊病案分析.

高危急性胸痛的早期快速诊断济宁老年血管病医院商秀娟一、概述胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。.胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。。人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%！二、胸痛的流行病学.英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36%。中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。三、急性胸痛总体分类心脏血管源性胸痛非心脏血管源性胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功能性（官能性）进一步分类1按疾病系统心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经2按发病原因缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3按严重程度立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查四、胸痛的临床表现与危险性评估胸痛的诊断思路1.病史…2.ECG3.体检4.化验5.X光片6.UCG7.CT、3DCTA(三维立体计算机断层摄影血管造影术)….首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；胸痛干问发病年龄胸痛的急缓胸痛的诱因胸痛的部位胸痛的性质胸痛的程度胸痛的持续时间胸痛的加重与缓解方式胸痛的放射部位胸痛的伴随症状第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2＜90%],提示为高危患者，紧急处理！.第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。•注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！第四、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：1.急性冠脉综合症2.肺栓塞3.主动脉夹层4.张力性气胸高危胸痛的分类急性冠脉综合症(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主动脉夹层（AD）3张力性气胸（TP）4高危急性胸痛的临床表现1.急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌。2.肺栓塞（PE）:发作突然，胸痛，呼吸困难，晕厥、休克,心率加快。3.主动脉夹层（AD）：常有高血压病史。撕裂样胸痛放射至背部，腹部，卒中。4.张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。.我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。一、急性冠脉综合症（ACS）ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房20分钟内完成初步评价。急性冠脉综合症（ACS）：20分钟初步判断20分钟初步判断：首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准12导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值急性冠脉综合症（ACS）剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电图再查酶谱和CT二、主动脉夹层（AD）主动脉夹层——灾难性危急重症48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称常提示本病。主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离,造成主动脉剥离或破裂。1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国普林斯顿。1986美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸检证实为马凡氏综合征并胸主动脉瘤破裂。2001我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪魁祸首正是主动脉夹层破裂。危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。临床表现：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。主A夹层的好发部位：60%累及升主A的凸起部30%累及降主A起始部10%累及主A弓诊断主动脉夹层的主要依赖主动脉CT主动脉MRI主动脉彩超主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。主动脉夹层动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法最好转院少麻烦三、急性肺栓塞（PE）内科常见、来势凶险、容易误诊典型病例有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”急性肺栓塞的危险因素高龄心脏病肥胖肿瘤孕妇长期卧床服用避孕药下肢静脉血栓急性肺栓塞（1）急性起病持续性胸痛（88%）吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性呼吸困难（80%-90%）发绀咳嗽（50%）咯血痰（30%）惊恐（55%）晕厥（13%）急性肺栓塞（2）颈V怒张V压升高P2亢进哮鸣音奔马律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）严重者晕厥休克右心衰竭猝死（4）可查到栓子来源急性肺栓塞（5）LDH↑，AST（谷草转氨酶）正常（6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏，Ⅲ导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置尤其显示右心负荷加重图形：85%患者吸气时肺性P波（肺A高压）急性肺栓塞（7）血气分析血氧分压降低，76％患者吸空气时，PaO210.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血症→PAO2↑93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2成人2kPa（15mmHg）为正常4kPa（30mmHg）为异常急性肺栓塞（8）X光：①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占20%（肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好发生于后基底段。②患病侧膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④约30-40%一过性肺实质浸润急性肺栓塞（9）胸壁超声心动图：右室扩大（７０％－１００％）右肺Ａ直径增加右室内径/左室内径０.５三尖瓣反流峰值速度２.５ｍ/ｓ右房血栓食道超声：探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓血管内超声：探测到１ｃｍ的血管内血栓急性肺栓塞(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断(12)肺A造影：是诊断PE最准确的方法，阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围(13)血液化验:D-二聚体阳性急性肺栓塞肺栓塞，很危险胸痛多半在右边典型表现有三联常伴气促和紫绀四、张力性气胸（TP）张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。张力性气胸张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失。胸部X线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施张力性气胸张力气胸不多见确诊要靠X射线两侧呼吸不对称救命排气是关键对胸痛患者诊治几点提示：1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。2.提高肺栓塞的诊断能力在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，需查肺3DCTA、纤维蛋白原、D-二聚体等明确诊断。3.心绞痛与食道痉挛的鉴别诊断经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最接近。常见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾病。除需反复询问病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影4.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。5.对胸痛患者处置有两点原则（1）快速排除最危险、最急的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸（2）不能明确诊断的胸痛常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。病例男，41岁。因剧烈的胸痛，伴窒息感，面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于2002年5月28日8时急诊入院。既往有慢性肾炎、高血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约0.2cm，对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清音；心音低钝，无杂音；T不升，P摸不清，R24次/分，BP为0。心电图示窦性心动过速、心肌缺血。即刻给予吸氧5升/分、肌注度冷丁50mg。建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压药，多巴胺加5%GS250ml，30滴/分维持静点，于当日上午10时血压升至90/60mmHg，多巴胺继续维持静点，于晚22时，血压升至130/100mmHg，逐渐停用多巴胺。次日7时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失，叩诊呈实音，诊断性胸腔穿刺抽出血性液体2ml；胸透左侧胸腔大量积液。CT示主动脉影明显增粗，最大直径约8cm范围从升主动脉至腹主动脉近肾脏水平。诊断主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液立即给予硝酸甘油5mg加5%G