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蒋某某等与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书北京铁路运输法院民事判决书（2015）京铁民（商）初字第404号原告陈某某（万某某之母），女，194*年*月*日出生。原告蒋某某（万某某之妻），女，196*年*月*日出生。原告万某（万某某之女），女，199*年*月*日出生。三原告委托代理人霍慧清，北京盈科（济南）律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司北京司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦14层。负责人吴某，总经理。委托代理人暴某，北京奥北律师事务所律师。委托代理人于某某，北京奥北律师事务所律师。原告陈某某、蒋某某、万某与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官张博适用简易程序于2015年5月18日、2015年7月15日公开开庭进行了审理。2015年8月5日，本案由简易程序转为普通程序审理，本院依法组成由法官于春华担任审判长、法官王丹、张博参加的合议庭，于2015年11月9日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。原告陈某某、蒋某某、万某诉称：2011年8月2日被保险人万某某在被告处投保平安意外伤害保险，在保险期间内，即2015年1月1日，被保险人万某某在海拔4200米的四川省理塘县喇嘛桠乡看日出时发生高原反应，因高原肺水肿而死亡。事后，原告根据保险合同的约定向被告提出保险索赔，2015年3月23日被告作出“谦难给付保险金”的理赔决定通知书，拒绝向原告赔付保险金。针对被告的答辩意见，我方认为：一、高原反应（高原病）从法律意义上讲并不是病，其概念与法律上外来伤害结果的概念相重合。被告辩称，高原病属于疾病的范畴，不属于外来伤害。原告认为，高原反应是外来因素给身体造成的一种不良反应，在临床上表现为身体不健康的现象，随着海拔高度的降低会逐渐减轻并迅速恢复而不需治疗。而病的本义是身体的内患，如肺痨、肿瘤之类。高原病与医学概念上的病有以下本质的区别：1、医学概念上的病是内发的，高原病是外来的；2、医学概念上的病是固定的，无论走到南极北极还是赤道都是带病的，高原病离开高原气候是自行恢复的，即“来则有，去则无”；3、医学概念上的病需要治疗才能缓慢恢复，高原病无需治疗，离开即能恢复。所以，高原病不是医学概念上的病。就目前的证据看，无证据证明万某某所得的高原肺水肿是由内因造成的，只有外因这一种可能。高原病之所以称之“病”，是为了治疗的需要，把它划归到某一领域进行治疗，从医学的角度采取医学的手段减轻这一外来伤害的痛苦。高原病的发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。万某某的死亡符合高原病与客观条件相关联，具有偶发性和突发性特征，不可预知，不能理解为属于免责的“疾病”范畴，应当属意外事故。二、投保人的死亡具有突发性，符合保险合同中约定的意外身故的给付条件，保险公司应按合同约定支付保险金。被告辩称，作为旅游目的地四川理塘县喇嘛桠乡处于高海拔地区，随着海拔高度的升高而给人体带来的高原反应是人所共知的，不具有突发性。原告认为，并不是每个人都会因高原反应而死亡，死亡结果对于本案中的投保人来说具有突发性、意外性，即“高原反应是共知的，死亡结果是意外的”。至于被告辩称高原气候是共识，不具有意外性，被告犯了偷换概念的错误，意外伤害险的保险标的为意外伤害，指伤害的意外性，而非事故的意外性。换句话说，一块石头砸到头上，被保险人投保的是头部伤害的意外性，而非石头飞来的意外性。本案中，保险标的为伤害的意外性，而非高原气候和高原反应的意外性。意外伤害既包括有形物作为外因导致的伤害，也包括无形物作为外因导致的伤害，汽车的撞击和石头的打击是有形物作为外因导致的伤害，高原气候缺氧和气压降低是无形物作为外因导致的伤害，保险合同并没有把无形物作为外因导致的伤害作为免责条款。三、保险公司在订立保险合同时并未就高原反应导致身故排除在保险事故之外。被告辩称，高原反应是外界环境造成的伤害，如果外界环境造成的伤害也属于意外伤害，那么由于雾霾天气和沙尘暴天气导致的感冒也属于意外伤害了，因高原反应导致的意外伤害要求保险人赔偿的案例越来越多的出现，对行业内出现的这种投保人的合理心理期待是心知肚明的。投保人投保的是意外伤害险，对于缺乏投保专业知识的普通投保人而言，对高原反应导致的意外伤害普遍的认识是应该得到赔偿的；保险人作为保险领域的专业机构，保险人对于容易发生争议的事项故意隐瞒而不加释明，违背了保险法的最大诚信原则。从另一方面讲，被告保险公司作为专业保险机构，应当事先明示被保险人“高原反应”是否属于免责条款，未明示，其应当承担保险责任。被告辩称“对保险条款中所列明的除外责任是指保险责任事故内的除外责任，如果发生的死亡事故不属于保险责任事故，则无需在除外责任列明”，代理人不予认同。保险条款属格式合同条款，不宜简单采用文字拆解的方式去理解，另《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，本案保险条款为格式条款，双方对格式条款中“意外伤害”的理解发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故不能将被保险人万某某遭受的意外伤害的结果——高原病排除在意外伤害事故之外。另外补充一点，对于登山和探险有不同定义认识的，应当作出有利于投保人的解释。关于登山，应该有明确高度的限制，本案中被保险人是开车上下山，并没有爬山，且也不是登山爱好者，因此不属于登山行为，也不属于探险行为。故请求法院判令：1、被告支付原告意外身故保险金100万元；2、被告支付从2015年3月23日起至判决生效日止期间的保险金利息，利息按照银行同期贷款利率计算；3、诉讼费用由被告承担。被告保险公司辩称：一、本案所涉人身保险合同为双方当事人真实意思表示，不存在欺诈胁迫等情形，合法有效，各方均应遵照履行。投保人万某某于2011年7月29日向被告申请投保，投保险种为意外伤害08（517）、意外医疗A（527），保险金额分别为100万、2万。投保人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利息的不确定性。被告已对产品条款进行了说明，特别对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了说明，投保人已对产品条款及产品说明书认真阅读并理解。二、被保险人身故原因系“肺水肿伴呼吸衰竭”，该情形不符合双方约定的意外伤害情形。根据意外伤害医疗保险合同7.2条约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据该定义，我们可以分三个层次理解：一、是客观事件；二、使身体受到伤害的客观事件；三、必须满足意外伤害的四个条件。从立意可看出意外伤害定义里面的客观事件其实就是使身体受到伤害的原因，本案中双方既然都认可高原肺水肿作为伤害结果，那么造成患高原肺水肿的客观事件是什么？是否满足意外伤害的定义？造成高原肺水肿的原因是高原、缺氧、低压、寒冷及万某某的体质等综合因素导致的。这些综合原因是导致其患高原肺水肿的直接原因，那么这些原因是不符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的条件，不符合意外伤害的定义。从《居民死亡医学证明书》获悉，被保险人系因高原肺水肿伴呼吸衰竭致死。经查，高原肺水肿是指近期抵达高原（一般指海拔3000米以上），出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患者全身乏力或活动能力减低的一种高原病，故被保险人死亡的原因系因病致死，该死亡原因不符合意外伤害定义中“非疾病”的构成要件。依照日常生活经验法则，海拔越高，气压越低，氧气含量越低，故高原缺氧的事实是众所周知的，既然被保险人与旅友共同爬山看日出，且事后被告从被保险人妹妹处了解时获悉，被保险人有过许多爬山经历，故被保险人对其所要攀爬的山的高度及登山看日出可能会产生高原反应是可以预知的。因此，不符合意外伤害定义中“意外”的构成要件。高原或高山海拔较高、气压较低、含氧量较低，该情形是外界客观的自然现象，该现象客观长期存在，故气压低、缺氧等因素并非“突发的”。三、本案中被保险人身故的事实也符合保险合同2.4条的责任免除范围。保险合同2.4条约定，因探险（见7.13）等高风险运动导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。探险指明知在某种特定的自然条件下失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。综上，被告认为，被保险人因爬山而患高原肺水肿致死，不但不符合意外伤害的构成要件，同时也符合约定的责任免除范围，故恳请贵院驳回原告全部诉求。本院经审理查明以下事实：一、2011年7月29日，万某某作为投保人以自己为被保险人在保险公司处投保主险意外伤害和附加险意外医疗保险，投保文件包括人身保险投保书（电子版）（条形码为000497281586074）、人身保险（个人渠道）投保提示书、电子投保申请确认书。人身保险投保书（电子版）上载明：1、投保人为万某某（身份证号码为×××）；2、身故保险受益人为法定；3、投保人、被保险人声明和授权栏第1条为“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。万某某在投保人和被保险人处签字。二、保险公司于2011年8月2日签署了保险合同号码为×××的人身保险合同。投保主险为意外伤害，保险期间一年，交费年限一年，保险金额1000000元，保险费年交1500元。附加一年期短险为意外医疗，保险金额为20000元，保险费为138元。保险合同成立及生效日为2011年8月2日。2014年8月5日，原告交纳了第四保单年度的保险费1638元。平安意外伤害保险（2008）条款（以下简称“保险条款”）约定意外身故保险金的保险责任为：被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自事故发生之日起180日内身故的，我们按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本主险合同终止。保险条款释义部分7.2约定意外伤害为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险条款还约定了责任免除事项，2.4条约定因探险（见7.13）等高风险运动导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。探险的概念在释义部分7.13约定为：指明知在某种特定的自然条件下失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。三、原告向理塘县公安局高城镇派出所调取了保险事故发生后，对与万某某同行的五人进行的询问笔录，他们作出如下陈述：万某某死亡的地点在喇嘛桠乡往理塘县方向的一个垭口上，同行者是在网上报名的，2014年12月27日上午7点40分左右大家从成都出发，2014年12月30日晚到达理塘县，2015年1月1日6时左右，大家吃过早饭出发准备到康定，然后大概八点钟左右大家到达一个叫垭口的地方，就把车辆停住下车照相，万某某也下车拍了照片，大家拍照耽搁了十分钟左右，又继续出发，当车辆行驶大约一公里时，车辆停了，有人听见万某某发出“啊”的声音，有个女的拿着氧气袋给他吸氧，有人给他做人工呼吸，然后大家就赶到理塘县城，等车辆到了有信号的地方，拨打了110报警电话和120急救电话，但120没有打通，之后一行人就到了理塘县人民医院。万某某在喇嘛桠乡没有饮酒，身体也无任何异常。理塘县人民医院出具了居民死亡医学证明书：万某某，死亡时间2015年1月1日，直接导致死亡的疾病或情况为高原肺水肿，由呼吸衰竭引起，发病到死亡时间间隔为2小时。百度百科中对高原肺水肿做如下解释（由国家卫生计生委临床医生科普项目／百科名医网提供）：高原肺水肿是指近期抵达高原（一般指海拔3000米以上），出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患者全身乏力或活动能力减低。病因为：1、初次进入高原或回到平原居住一段时间后重返高原，或从高原至另一更高处；2