高注金匮要略

高注金匮要略消渴小便淋病脉证治第十三【原文】厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。（1）（《伤寒》作气上撞心）【高注】消渴之症，其因皆起于胸膈间，在天之阳气既虚，而其阳精又竭之所至也。阳气上虚，则下焦之虚火，因其空而炎其上；阳精上竭，有不能供两火之燔炙，而不得不资外水以自救，故渴。然邪火在胸膈，其位最高，胃脘虽从此下经，而其受水处，却较低于邪火，火上水下，未济之象，下水不能治上火，而上火反具吹虚鼓逼之势，则所饮者，一直下趋而行为小便矣。以消易而愈渴，故也消渴也。李氏旧注，引《内经》心移热于肺，为膈消，虽非仲景之所谓消渴，而与本篇之旨略同者，盖心肺上热则一，而与条中之症，发源于下焦者，为大殊也。其又引经文二阳结，谓之消，又瘅成为消中二语，虽合仲景之旨，然是三四两条，中焦热实上炎之消渴，而不可以概下焦之症也。读《金匮》者，苟不从论文方意，会其全神，而徒为零注死解，纵博引经义，无有是处也。本篇论渴症者八条，一条言下焦之虚火上冲，而为消渴之正病；二条即言其脉，并其病因，实由上焦阳气既虚，阳精又竭之故；三四两条，言消渴又有因于中焦坚数，而为消渴之变症者，即经所谓二阳结，及中消者也；五条言正病消渴之治例；六七八三条，言渴而不消之轻病，与水饮二门相通之症治，特渴家之绪余耳。此条之文，见伤寒厥阴，与此大别，盖在伤寒，重厥阴二字，以厥阴得热传经之热邪，其为病如此，是诸症平列，而无偏重处，且肝中化热解，而诸症亦罢，又为暂病也。因其人之上焦，原无虚劳之亏空，以厥阴之化热，下实而上撞耳。化热一解，而上焦即有以御之也。若此条，则专注在消渴二字，以消渴之人，先从肾精下竭，不能滋养肝木，而木中之血液亦短，木气以无阴而不恋本脏，于是悉索而依辅于其所生之心部，譬之失所者，父母之乡，无栖止之乐，而外就其女家之义也。且心中真情，既无木液之供应，而自干自空久矣。况肾水下虚，火又以无畏而上炽乎？夫上焦在虚而欲吸之时，下焦具穷而急投之势，肝气入心，木得火而风生，火得木而焰起，木火合化而通明于胸膈，将逼中下二焦之津液于不尽不止。是入伤寒者，为论厥阴之病机；而入本篇者，为论消渴之始末，故曰与此大别也。气上冲胸四句，虽言消渴者，其自下而上，一路之兼症如此，然亦为厥阴之所必然连及者，故其义与伤寒同。下之利不止，则与伤寒亦有辨矣。盖伤寒之言下之利不治者，下药阴寒，木行缩枝柯之逆气，而下坠根株，是木从阴湿处以行根之理也。消渴所言下之利不止者，大肠一空，火势夺前阴之飞瀑，而后奔谷道，是火从空隙处以垂焰之理故也。【原文】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。（2上）（高注编为第2条）【高注】承上文而言消渴之热，现在上焦，而谓由于下焦厥阴之气上冲者何也？盖寸口者，内为心肺之应，心统血而肺主气，气血两冲于胸膈，则阳气阳精互相根抱，故其脉体之高下得中，脉至之往来连贯者此也。今寸口之脉浮，则是阴不足以抱阳，而使微阳自浮之应，故浮即知为心肺之阳液虚也。浮而且迟，则是阳不胜于健用，而致动机疲困之应，故迟即知心肺之阳气劳也。夫以心肺中之阳液阳气，两皆亏空，则厥阴之燥气，安得不上冲，而成干柴着灶之象乎！故曰厥阴之为病消渴者，此也。下文二句，又仲景自注上文之义。盖谓阴阳虚劳于胸膈，而即坚浮迟之脉者，以胸膈之阴阳，以荣卫之宗主，荣行脉中，卫行脉外，是荣卫又所以载脉者也。夫阴阳相生，气血互用，阴血内虚，则脉外之卫气不足，卫气失固密之令，故脉浮。阳气外劳，则脉中之营血耗竭，营血失生阳之气，故脉迟。是脉根于营卫，而营卫之气大会于胸中，此所以因寸口之浮迟，而知营卫之衰竭，并内知其心肺之虚劳耳。【原文】趺阳脉浮而数，浮即为风，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。（2上）（高注编为第3条）【高注】此言上焦虽无虚劳之亏空，若阳明之火太盛，亦能浮其热于胸膈，而成上中二焦消渴之变症也。趺阳即阳明，详别见，盖指右关而言，注作足面之动脉，误。脉浮当兼实脉在内，且非浮出水面，且非浮出皮面，是胸浮于关之上，将逼寸口而言。以浮出皮面，系阳明表热之脉，惟浮于上冲，始为隔热消渴之诊故也。数为热脉，又脉之来属阳，而其去之夹空属阴，数则至速而空窄，阳实阴虚之应也。夫阳明之脉，带实而上浮，是阳明之气自实，而且有浮其气于膈上之势，故曰浮即为气也。数为热，热在阳明，故消谷。数为阴虚，阳明阴虚，故不能不能自润而大坚也。气盛，指气浮而盛于胸膈之谓，胸膈气盛，则呵嘘之火势既大，而水易下趋，故溲数也。溲数，则水惟一过而不能润，故干结而即坚。于是坚则愈数，而因数愈坚，则坚数如相搏之状。坚方欲以渴胜数，而数却以消胜坚，此消渴循环不已之道也。不出方治者，阴上条有下之利不止之戒，则此条不言戒者，其以下为正治者可见矣。但于大承中，令芒硝长出大黄之外为合，否则，恐大黄直性下趋之力多，而芒硝软坚破结之功少，但下其未坚者，旁流而下，而使坚者独留，则渴甚而死矣。此条当重看浮字，以浮则气浮于上，而成热高之消渴，方与下条之但数而为中消者有别也。【原文】趺阳脉数，胃中有热，即消谷饮食，大便必坚，小便即少。（8）（高注编为第4条）【高注】承上文而言趺阳之脉，纵不浮而但数者，虽无膈热下虚之势，而胃中有热，即消谷饮食，其大便坚而小便数者。此热在中焦，亦能逼下焦之水，而胃消渴，又变症中之变也。盖小肠、膀胱，俱在胃下，胃中有热，则上吸胸膈之津液以自救，膈渴又下逼小肠之水饮于膀胱，故消。然而机势相成，渴之机动于上，而其势成于消，消之机动于下，而其势又成于渴，故愈渴愈消，愈消愈渴矣。胆言大便坚而小便数，即上条坚数相搏，即为消渴之互词也。【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见脚气中。（3）（高注编为第5条）【高注】此言首条厥阴消渴之治例也。首二句是水饮与消渴之辨，三四两句，是消渴与消渴之辨，其意以为渴症颇多，不可但因一渴，而即认为消也。如此渴而小便少者，则渐积渐高，而为饮为水，另详本病。若消渴者，则渴而小便反多着为是，以其与水饮门之小便少者相反，故曰反多也。又消症有厥阴上冲，趺阳浮数之异，若以趺阳热实之候，而误投厥阴上焚之剂，不又蹈实实之戒，而令消渴更甚乎！夫厥阴之候，除脉症外，亦仍以小便为诊法。盖趺阳热实，水从燥土下经，纵使激流飞渡，终有渗泄，况从燔炙煎炼中而出乎，故其所溲者，必不能如其所饮之数。若夫厥阴居至阴之下，阳火自微，即其精血下竭，而燥气上浮，亦无热相。惟上入心乡，斯干柴如火，而幻生烟焰者。且火高饮下，既无伤耗，过此，则寒溪直泻，复何火干克土，而谓所饮者或减一二耶，此饮一溲一，即知非趺阳诸症，而为厥阴上冲之消渴无疑矣。肾气丸，不下焦之精血，以补其气源，因而上引之，以蒸填心肺之空，相虚劳本方下。消渴，为肝肾之阴既竭，因下干上空，以致木气冲而焰发者，则补精血以补气源，而蒸填上空之肾气丸，为的对矣。盖就上焦而论，心肺得肾气之冲和，而真阳渐复，譬之主人返旧里，而占房者必当见还。就下焦而论，肝肾得肾气滋息，而真阴自生，譬之故土遇丰年，而流亡者争归复业，此真阴下滋，木邪正性，真阳上治，龙火消沉之本义也。至若厥阴消渴，上焦责在无阴，而孤阳与邪热不交，故渴。下焦责在无阳，而群阴以虚寒失守，故消。重用地黄、山萸，一直下补精血之性；将辛热之桂附包藏下纳，然后从肝肾中徐徐炊动，不特下焦渐渐温，而以关锁者治消，并且上部津升，而又以熏蒸者治渴矣；加燥土之薯蓣者，因上渴下消，互相注吸，故以培土者，中缓其流行之势，而使津液之机得上升也；加渗湿之茯苓、泽泻者，中土既有堤防，恐上流缓于注受而客饮不去，则真阴将阻于湿滞而不布也；然后以升阳走液之丹皮，双引肝肾之精神于膈上，则春晴满空，电光消灭，太清凝露，萎叶生鲜，复何消渴之不愈哉！读仲景诸方，其神奇变幻，顷刻万状，直如蓬莱阁上，看尽蜃楼，终若不能穷其微妙也。别以男子者，因妇人为阴柔之体，阳气尝亏，以其月有所泻也，故不轻易病消渴。凡病消渴，即属枯症，其小便必少，大便必泻，多为死候故也。【原文】脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。（4）（高注编为第6条）【高注】脉浮为气机上冲外鼓之应，今以其症之小便不利，及微热消渴者合诊之，则消渴为入水既多，而小便不利，为出水又少，是知微热，因热水内积，不得下通，而衬托表之所致，故并令脉浮也。利小便，以下通其水；发汗，以旁散其热。谁曰不宜！然非五苓，无双解之效，故主之。方意详伤寒本方。【原文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（5）（高注编为第7条）【高注】此饮热胃寒之症也。盖饮久化热而烫胸，故胸病热而渴。欲饮水、饮冷上阳而逆胃，故胃恶寒，而水入则吐也。旧水逆停而不下行，新水逆出而不中纳，故曰水逆。五苓为辛甘渗泻之剂，故主之。以新甘则使胃阳温复，渗泄则使水性顺趋，而药后所云多服暖水者，亦有见耶。【原文】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（6）（高注编为第8篇）文蛤散方：文蛤五两上一味，杵为散，以沸汤和服方寸匕。【高注】此肾水上泛而为热饮，饮热烫胸，故渴饮不止也。文蛤，象肾而性沉，且能摄水下行，故主之。盖象肾则走少阴，性沉而摄水下行，则热饮去而渴将自止矣。俗解谓味咸走肾，误。以其但杵为散，而不约火煅，其味安得咸耶！文蛤，蚌属，亦花蛤，出东海及莱州海中，背上有斑纹，故名。大者三寸，小者五六分。坊家以五倍子混代之，非。【原文】淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（7）（高注编为第9篇）【高注】淋者，小便不利，而其所出者，或白或赤，或膏或沙石之总名也。按其病因，大概不越三者。一则上焦以神劳气虚，不能分运水气，中焦脾土气寒，又不能制水下化，故小便停滞。滞久则膀胱内生虚假之热，且宗气不能提挈神髓，而阴气下陷膀胱，于是阴气得虚假之热郁，而成浊涕之状者，此所谓膏淋也。一则三焦亢热，而真阳气化之机自疲，不管传送，而膀胱癃闭，故小便不利，且阴阳之液，两伤于邪火，则饮水自救，故渴。以渴饮之水，而久煎癃闭之膀胱，此煎水成碱，煮海成盐之象，而成砂石淋者是也。一则淫火爱慕于心君，飞传于肾腑，而外流于阳道阴庭，又无所事，而阳火不能下泄，则横贯带脉，而沉坠腰痛，络脉胀而化机自塞，故小便不利。邪火结而阴经下淫，故浊淋黄绿也。本条言神劳气虚，而中土不能下温其化机之淋；二条统言治淋之戒；三条即言虚淋之治例；四条言淫火停阁之淋，故其方药俱主咸润之品，以咸走肾，而尤能泻心火也；五六两条，言热淋之治例耳。仲景之意，以渴而小便过利者为消渴，渴而小便不利者为淋，故次；淋于消渴之后焉。淋之为病句，直贯后文诸条，小便如粟，言小便中之浊垢，颗粒而色黄白，如小米之状，膏淋之初症也，俗解谓即砂石淋，非。盖膏淋之初症，形如粟米而软，病深，则渐大而成条，即为膏淋矣。砂石淋，其初便时，俨如水化碱之象，便久澄下，则坚如砂石之状故也。上中二焦之阳气虚寒，不能照临化被，而失柔则养筋之妙，故小腹凝敛而弦急，脐中切责而引痛也。【原文】淋家不可发汗，发汗则必便血。（9）（高注编为第10条）【高注】淋家，兼前三症而言。便血，指小便尿血也。盖虚寒之淋，阳气既微，发汗以泄其气，气不应用，而动其血者势也。血动而未及为汗，则随淋而下便矣。阳热之淋，营阴伤于亢热，汗以阴津为材料，阴不足以作汗，强责之而动其血，故汗余之血，其见于小便者，亦于前症同也。淫火停阁之淋，阴精已在燔炙之候，夫发表不远热，复发汗之阳药以济之，则阴血不胜其残暴，故血亦动而下见于便矣。此总言治淋之禁也。【原文】小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。（10）（高注编为第11条）栝楼瞿麦方：栝楼根二两瞿麦一两茯苓薯蓣各三两附子一枚，炮上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。【高注】此补言首条虚淋之症，而详其治例也。盖谓小便浮粟，小腹弦急，痛引脐中之淋，其初症小便不利，久则水积而有水气。水久化热，热水上烫胸膈，故其人苦渴。主本丸者，以生津之栝楼根止渴；以泻血分之瞿麦、泻气分之茯苓去水气；以燥土之薯蓣，温土之附子，制水以利小便。似乎单治本条诸症，不知三焦之妙，其先天之温胃暖胸者，以肾阳为釜底之炊，其后天之上蒸下被者，以胃阳为分照之耀。夫此淋既为上虚中寒所致，故用辛咸