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山东省高等学校教师专业技术职务资格评审表单位：姓名：从事专业：现任专业技术职务：申报专业技术职务任职资格：填表时间：年月日晋升方式山东省人力资源和社会保障厅制填表说明1．本表一至八项由个人填写，学校人事部门负责审核。2．填写内容要具体、真实、规范、准确,与“山东高校职称管理系统”中申报的内容完全一致。3．个人签字须用钢笔或签字笔填写。4．经评审委员会评审通过并由主管部门审核公布的，将此表存入本人档案。一、基本情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌行政(党务)职务参加工作时间教师资格证书号码高校教龄现从事专业外语考试情况类别（）级别（）成绩（）计算机应用能力考试情况现专业技术职称获得资格时间首次聘任时间聘任现职级年限任现职以来各年度考核结果任期届满考核结果二、学习工作经历学习经历起止时间学历学位毕业院校及所学专业进修情况起止时间进修单位进修内容及成绩工作简历起止时间工作单位专业技术（行政）职务承担主要工作任务三、教学工作情况1、任现职以来完成课堂教学工作情况（课程类型：基础、专业、公共、选修；授课对象：研究生、本专科生）起止时间讲授课程名称以及其他教学任务课程类型学生人数授课对象总学时数备注2、教学效果评价结果学校相应管理部门审核意见（公章）部门负责人(签章):年月日四、代表性学术成果从事专业及研究方向学术成果1名称期刊卷标、期号、ISSN码、CN码或著作ISBN码及CIP数据位次内容重合率备注学术成果2名称期刊卷标、期号、ISSN码、CN码或著作ISBN码及CIP数据位次内容重合率备注学术成果3名称期刊卷标、期号、ISSN码、CN码或著作ISBN码及CIP数据位次内容重合率备注说明：1、提交学术成果应为任现职以来的论文、著作、作品，被收录或转载、摘录的，可在备注栏内注明，并填写影响因子或他引次数，同时提交相关证明。2、提交学术成果应代表本人在主要研究方向上的最高学术水平，限3件。3、申报教授人员提交学术成果须为独立或首位，提交著作必须是“著”或“译著”，申报副教授人员提交学术成果至少有一件须为独立或首位。4、学术成果为论文的，内容重合率栏填“去除本人学位论文会议论文文献复制比”及“单篇最大文字复制比”两项的检测结果。五、其他代表性成果任现职以来承担教改、科研项目，获得教学、科技奖励，取得国家发明专利以及综合获奖（限填3项）时间成果名称位次批准部门学校相应管理部门审核意见（公章）部门负责人(签章):年月日六、任现职以来对学科、实验室建设贡献及指导教师工作情况七、个人业绩综述八、个人承诺本人承诺：所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。签字：年月日九、学校人事部门审查意见（公章）部门负责人(签章):年月日十、学校推荐意见（公章）负责人（签章）：年月日十一、呈报部门意见（公章）负责人（签章）：年月日十二、相应评委会专业（学科）组评议意见专业（学科）组人数参加评议人数评议表决情况同意票数不同意票数专业（学科）组长（签字）:年月日十三、评审委员会评审意见评委人数参加投票人数表决情况同意票数不同意票数（公章）主任委员（签字）：年月日十四、主管部门审核意见（公章）年月日山东省人力资源和社会保障厅制