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附表1-2食源性异常病例报告卡报告卡编号：*姓名：*性别：*出生日期：年月*证件类型：*证件号码：*现住址：省市区/县固定电话：*户口地址：省市区/县移动电话：*发病时间：年月日*就诊时间：年月日主要症状与体征全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次/天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：其他症状与体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：*主要诊断：*可疑病因：（可多选）□与食品有关□与饮用水有关□与环境污染有关□与职业有关□与辐射有关□不详□其他□如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：*上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：□疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且无法合理解释；□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称：填报人：填报日期：填表说明1.报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”；3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；4.性别：必填内容；5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；8.患者发病时间和就诊时间:必填内容；9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内