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教学药历建立日期：2014年7月5日建立人：代文婷姓名陈庭森性别女出生日期1938年9月20日住院号02318608住院时间2014年7月5日出院时间2014年7月14日籍贯安徽合肥民族汉工作单位无联系地址合肥市瑶海区大通路邮编230001电话13955101592身高(cm)160体重(kg)60体重指数23.44血型不详血压mmHg117/75体表面积1.64M2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认吸烟史，否认有饮酒史，否认药物依赖史。主诉：确诊胃癌，食管癌伴全身多发转移一周现病史：患者因1月前出现进食梗阻感，2014.6.25于我院南区行胃镜检查示：1.食道：距离门齿26-29cm处见不规则隆起病变，表面污秽苔，周边结节状隆起，活检质脆硬，触之易出血，齿状线清晰。2.胃窦部：粘膜点片状充血，近胃角见大片不规则隆起病变，表面糜烂，污秽苔，活检质脆硬，触之易出血，蠕动差。3.贲门，胃底，胃体，胃角，幽门，十二指肠未见明显异常。病史示：胃窦部中低分化腺癌，食道低分化癌（倾向鳞癌）。2014.7.3行PET-CT检查示：1.中下段食道结节状FDG代谢异常增高，结合病史符合食道癌代谢改变。2.胃窦部结节状FDG代谢异常增高，结合病史符合胃窦癌代谢改变。3.纵膈及腹腔多发淋巴结FDG代谢异常增高，考虑淋巴结转移瘤。4.右侧肱骨上段，胸8，11椎体，腰2椎体，骶1椎体，左侧髂骨，左侧髋臼，左侧股骨颈，右侧股骨头及附件，FDG代谢异常增高，结合病史考虑多发骨转移瘤。5.甲状腺右叶结节状DG代谢异常增高，建议B超检查或穿刺活检。6.脑显像未见明显异常，脑缺血性改变。现为求进一步治疗入院。近一月饮食稍差，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。查体：KPS90分，NRS0分，W60kg，H160cm，BSA1.64平米。神清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。辅助检查：无既往病史：平素健康状况一般，否认糖尿病，高血压，冠心病等慢性病史，否认肝炎，结核或其他传染病史，否认药物过敏史，否认手术史，否认有外伤史，否认有输血史，按计划完成预防接种。既往用药史：不详家族史：家族中否认有类似病史。否认有寄生虫役接触史，否认有吸烟史，否认有饮酒史，否认有毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认有冶游史，女性，已婚，已育，配偶平素身体健康。伴发疾病与用药情况：无过敏史：有头孢类药物过敏史，否认食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：胃窦癌食管癌全身多发淋巴结转移瘤全身多发骨转移瘤出院诊断：胃窦癌食管癌全身多发淋巴结转移瘤全身多发骨转移瘤初始治疗方案分析：1、初始治疗方案（1）患者系胃窦癌，食道癌伴全身多发转移，现予以完善相关检查，完善病情基线评估，同时排除化疗禁忌择期化疗。（2）患者系肿瘤晚期，全身多发转移，且原发灶病理来源不同，预后极差。姑息化疗旨在延长生存期。（3）暂予以抑酸护胃、中药辅助抗肿瘤等治疗。（4）药师对患者进行用药教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等。2、初始治疗药物（1）薄芝糖肽注射液4ML+0.9%NS250MLQdiv.gtt7.6-7.14（2）注射用泮托拉唑钠60MG+0.9%NS100MLQdiv.gtt7.6-7.143、分析（1）中药辅助抗肿瘤：薄芝糖肽注射液具有调节机体免疫功能的作用，对机体非特异性免疫、体液免疫及细胞免疫等均有促进作用；具有抗氧化作用，清除氧自由基；此外，尚有促进核酸、蛋白质生物合成等作用。可用于肿瘤的辅助治疗。（2）抑酸护胃治疗：患者化疗可能会引起食欲减退，恶心呕吐等不适反应，进而损伤胃粘膜。泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂，能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌。它不仅能非竞争性抑制促胃液素、组胺、胆碱引起的胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。因此泮托拉唑可通过抑制胃酸的分泌保护胃黏膜，该药用法用量使用合理。但该患者今日予以完善相关检查，拟排除化疗禁忌后择期化疗，今日饮食正常，无特殊不适，从药物经济学的角度考虑，临床药师建议可在化疗当日开始用药。初始药物治疗监护计划：（1）密切关注中药注射剂可能出现的不良反应。中药注射剂使用前需注意观察，如出现沉淀或浑浊时停止使用。中药注射剂应避免与其它药物配伍使用。薄芝糖肽注射液偶有发热，皮疹等。（2）泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故使用该药不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。泮托拉唑钠一般不良反应较少，主要有消化道和皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹等症状，告知患者一般症状较轻，治疗结束后消失。主要治疗药物药品名称剂量给药途径给药频率用药时间盐酸阿扎司琼注射液10MGiv.gttQd7.7-7.14西咪替丁注射液0.4Giv.gttQd7.8,7.13茶苯海明片50MGpoQd7.8,7.13紫杉醇注射液120mg90mgiv.gttiv.gttstst7.87.13顺铂注射液20MG40mgiv.gttQdst7.9-7.117.12盐酸甲氧氯普胺注射液20MGiv.gttQd7.9-7.12维生素B6注射液0.2Giv.gttQd7.9-7.12地塞米松磷酸钠注射液5MGiv.gttQd7.9-7.12甘露醇注射液125MLiv.gttQd7.9-7.12碳酸氢钠注射液125MLiv.gttQd7.9-7.12醋酸甲地孕酮分散片0.16GpoQd7.9-7.14复方阿嗪米特肠溶片2片potid7.9-7.14盐酸帕洛诺司琼注射液0.25MGivst7.14药物治疗日志2014年7月6日入院第1天1、入院时间：2014年7月6日2、入院诊断：胃窦癌；食管癌；全身多发淋巴结转移瘤；全身多发骨转移瘤3、初始治疗方案：（1）患者系胃窦癌，食道癌伴全身多发转移，现予以完善相关检查，完善病情基线评估，同时排除化疗禁忌择期化疗。（2）患者系肿瘤晚期，全身多发转移，且原发灶病理来源不同，预后极差。姑息化疗旨在延长生存期。（3）暂予以抑酸护胃、中药辅助抗肿瘤等治疗。（4）药师对患者进行用药教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等。代文婷2014.7.62014年7月7日入院第2天1、患者病情变化：患者无特殊不适主诉。2、实验室检查：2014-07-06血常规+网织红(临检)WBC6.05*10~9/L，RBC4.10*10~12/L，HGB106.0g/L，PLT166.0*10~9/L，EOS#0.13*10~9/L，Hct0.368L/L，MCH25.9pg，MCHC288.0g/L，RDW-SD47.2fL，PDW11.4fL。2014-07-06生化1(生化)ALT19IU/L，AST19IU/L，ALB34.3g/L，CO219.9mmol/l。2014-07-06肿瘤标志物-癌胚抗原[定量]CEA1.29ng/ml。2014-07-06肿瘤标志物-糖类抗原CA199CA-19936.84U/ml。2014-07-06肿瘤标志物-鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC)SCC0.50ng/ml。3、影像学检查：2014-07-05，CT平扫-16排以上，诊断意见：1.食管中下段管壁增厚，结合病史，考虑食管癌。2.胃壁未见明显增厚，请结合胃镜检查。3.右肾结石。4.甲状腺病变，请结合超声。4、用药变更：加用：盐酸阿扎司琼注射液10MG+0.9%NS100MLQdiv.gtt7.7-7.145、药物治疗方案评价：患者无特殊不适，排除化疗禁忌拟明日行紫杉醇化疗。大部分化疗药物可引起恶心、呕吐等胃肠道反应。该患者今日开始给予阿扎司琼预防止吐。盐酸阿扎司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂，一般每日一次10mg（一次1瓶），于化疗前30分钟静脉滴注。由于一些化疗药可激发内脏粘膜的类嗜铬细胞释放出5-羟色胺（5-HT3）从而诱发伴恶心的呕吐反射，该药能选择性地阻断该反射中外周神经原突触前5-HT3受体的兴奋，可用于预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。该药一般在化疗前30分钟开始给药即可达到较好疗效。临床药师建议可予化疗当日开始给药。6、药物治疗监护计划：阿扎司琼注射液使用中部分病人可出现口渴、便秘、头痛、头晕、腹部不适等。上述反应轻微，无须特殊处理。严重者曾有发生过敏性休克的报道。使用时应密切观察病人的反应，如发生异常应立即停药，并给予适当处理。7、用药监护计划的执行情况与结果：患者无头痛、头晕等不适反应。代文婷2014.7.72014年7月8日入院第3天1、患者病情变化：患者无特殊不适主诉。2、实验室检查：无3、影像学检查：无4、用药变更：（1）醋酸地塞米松片20MGpost7.7晚10时7.8早4时（2）西咪替丁注射液0.4G+0.9%NS250MLQdiv.gtt7.8（3）茶苯海明片50MGQdpo7.8（4）紫杉醇注射液120mg+0.9%NS500MLstiv.gtt7.85、药物治疗方案评价：（1）紫杉醇预处理：紫杉醇溶媒为蓖麻油，可能引起严重的过敏反应，说明书中明确规定为了防止发生严重的过敏反应，接受紫杉醇的所有患者应事先进行预防用药，可采用地塞米松20mg口服，通常在用紫杉醇之前12及6小时给予，苯海拉明(或其同类药)50mg在紫杉醇之前30至60分钟静注，以及在注射紫杉醇之前30－60分钟给予静脉注射西米替丁(300mg)或雷尼替丁(50mg)。该患者给予西咪替丁0.4g,剂量偏大。（2）抗肿瘤方案的制定：患者诊断为胃窦部中低分化腺癌，食道低分化癌（倾向鳞癌），全身多发淋巴结转移瘤，全身多发骨转移瘤。根据《NCCN胃癌临床实践指南》推荐转移性或局部晚期胃癌的根治性化疗推荐方案为：DCF方案（多西他赛+顺铂+5-FU），DCF改良方案（多西他赛+卡铂+5-FU），ECF方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶），ECF改良方案（表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶或表柔比星+顺铂+卡培他滨），氟尿嘧啶类+顺铂，氟尿嘧啶类+奥沙利铂，氟尿嘧啶类单药，PF（紫杉醇+氟尿嘧啶），氟尿嘧啶+伊立替康。根据《食管癌规范化诊治指南》，对于食管鳞癌推荐的化疗方案为：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）；DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）；Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。该患者确诊为胃和食管双原发癌，结合胃癌和食管癌的诊治指南，该患者选择紫杉醇+顺铂方案合理。紫杉醇的推荐剂量为135-175mg/m2,该患者体表面积为1.64m2，计算剂量紫杉醇为：221-287mg,该患者给予紫杉醇总量为210mg剂量偏低。考虑患者高龄，为减少紫杉醇引起的不良反应，将紫杉醇分次给予。（3）镇吐治疗：该患者拟行紫杉醇+顺铂化疗，根据化疗所致恶心呕吐防治指南（2014版），按照抗肿瘤药物的催吐性分级，顺铂为高度催吐危险化疗药物，呕吐发生率90%。严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一般发生于给药后1～2小时，可持续一周左右。紫杉醇为低度催吐危险（呕吐发生率10%～30%）。对于高度致吐且易引起延迟性呕吐的化疗药物，指南推荐5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。该患者已给予质子泵抑制剂泮托拉唑抑制胃酸分泌保护胃粘膜，选择性5-HT3受体拮抗剂阿扎司琼预防止吐，今日加用阿瑞匹坦胶囊加强止吐。阿瑞匹坦胶囊与其它止吐药物联合给药，适用于预防高度致吐性抗肿瘤化疗的初次和重复治疗过程中出现的急性和迟发性恶心和呕吐。在阿瑞匹坦胶囊与一种糖皮质激素和一种5-HT3拮抗剂联合治疗方案中，该药给药3天。该药的推荐剂量是在化疗前1小时口服125mg（第1天），在第2和第3天早晨每天一次口服80mg。阿瑞匹坦是人P物质神经激肽1（NK1）受体的选择性高亲合力拮抗剂。阿瑞匹坦作为目前唯一用于临床的NK-1受体阻滞剂，可选择性的阻断中枢神经系统Ｐ物