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入院记录姓名：唐玉兰出生地：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：75岁职业：居民婚姻：已婚住址：长沙雨花区井塘村南冲尾组入院时间：2011-06-16-10：00记录时间：2011-06-16-18：00病史陈述者：患者本人主诉：发现血压升高2年，头痛伴颈项痛1天现病史：患者自诉2年前因头痛就诊时发现血压升高，口服降压药（具体不祥）后症状缓解，自行停药，1天前无明显诱因出现头部胀痛明显，下午尤甚，无搏动及紧箍感，感恶心欲呕，卧床休息可稍缓解，无头晕及视物旋转，无明显耳鸣，伴有颈项部疼痛不适，呈持续性隐痛，颈部屈伸旋转时疼痛加重，遂于今日来我院，门诊以“高血压病，颈椎病？冠心病”收入院。起病来，伴有咽痛，偶有胸闷，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便正常。既往史：“慢性支气管炎”病史5年，“冠心病”史4年，“慢性胃炎”病史3年，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，有“青霉素”过敏史，无特殊环境毒物接触史，预防接种史不详。.个人史：出生原籍，久居长沙，否认血吸虫疫水接触史，生活起居规律，不嗜烟酒。无毒物接触史，基本生活能自理。月经史：16岁初潮，经期3-7天，周期20-40天，40岁绝经，量少，无痛经史。婚姻生育史：适龄结婚，育有三子2女，爱人及小孩均体健。家族史：家族中否认特殊病史可询。体格检查：T36.3℃P78次/分R20次/分Bp160/80mmHg营养中等，慢性面容，自动体位，神清合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。头颅大小形态正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓发育正常无畸形。耳道内无流脓，鼻中隔居中，鼻翼无煽动，唇红，咽部充血，双扁桃体无明显肿大。颈软气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺无入院记录肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸自如，两侧语颤触诊正常，叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，心界不大，心率约78次/分，律齐，未及明显心脏杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphys征阴性，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音可，约4次每分，无高调音。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无明显侧弯畸形，颈项部轻压痛、叩击痛，活动度尚可，压头试验（-），颈神经根牵拉试验：（-）。四肢活动度可，双下肢无水肿，肌力肌张力正常，克、巴、布氏征阴性。辅助检查：2011-06-16我院X片示：慢性支气管炎，颈椎病，颈5椎小关节突半脱位；心电图：平的T波（V4），逆时针旋转；颈椎动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴左侧颈动脉斑块形成，双侧椎动脉走行弯曲，左侧椎动脉稍窄。入院诊断：高血压病Ⅲ级（极高危组）颈椎病冠心病慢性胃炎上呼吸道感染慢性支气管炎医生签名：