高血压急症诊断及处理原则.

高血压急症诊断及处理原则高血压急症高血压急症是临床常见急症，多数患者病情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。根据病因及合并症不同，高血压急症的处理策略也存在很大差异。充分了解不同类型高血压急症处理原则，对于改善患者预后具有重要意义。高血压急症高血压亚急症几种特殊类型高血压治疗JNC8关于高血压治疗的九点推荐高血压急症定义高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然升高（一般≥180∕120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。此类患者常伴有高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。因其病情危重，可危及生命，需紧急处理。需强调高血压急症患者的血压水平与急性靶器官损害程度不一定成正比，并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。。处理原则高血压急症患者病情更为严重，应在急诊抢救室或重症监护室治疗，并持续监测血压。接诊患者后，需详尽采集病史，进行体格检查与实验室检查，评估靶器官功能受累情况，尽快明确是否为高血压急症。与此同时，需及时应用降压药物，不应因为对患者整体评价过程而延迟治疗。靶器官受损心眼脑肾高血压急症此类患者多伴焦虑情绪，而焦虑情绪会使血压进一步升高，顾可酌情使用镇静药物。与此同时，还应针对靶器官损害给予相应处理。处理高血压急症时，首先需明确用药种类、途径、血压目标水平和降压速度等。制定治疗决策时，需考虑药物的药理学∕药代动力学作用、对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生的不良反应。理想的药物应能预期降压的强度和速度，便于根据患者血压控制情况及时调整降压度。因此，应首选静脉途径的短效降压药物。高血压急症患者也不可应用舌下含服硝苯地平来降压。高血压急症患者的常用静脉途径降压药药名剂量起效时间持续时间不良反应硝普钠0.25-0.5ug∕kg/min立即1-2min恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰化物毒性乌拉地尔10-50mg15min2-8h头晕、恶心、疲倦、体位性低血压酚妥拉明5-15mg1-2min3-10min心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg∕h5-10min1-4h头痛、心动过速地尔硫卓10mg低血压、心动过缓艾司洛尔0.05-0.3mg∕kg/min1-2min10-20min低血压、心动过缓拉贝洛尔20-80mg∕mg/10min5min4-8h支气管哮喘硝酸甘油25-300ug∕h5min5-10min头痛降压治疗过程中注意事项在高血压急症患者的降压治疗过程中，需密切监测尿量、生命体征、靶器官功能状况（如神经系统症状∕体征变化及胸痛程度）。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初始降压目标不宜降至正常。合理的做法是，首先将血压降至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下，可遵照以下原则控制血压下降幅度与速度：1h内平均动脉压降至≤治疗前的25%，随后2-6h内降至＜160∕100mmHg。如患者耐受，且临床情况稳定，可在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。高血压亚急症定义高血压亚急症是与高血压急症相对应的另外一种临床常见急症，是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症的主要依据不是血压升高程度，而是有无新近的急性进行性严重靶器官损害。处理原则由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降过快或幅度过大对患者可能弊大于利。一般情况下，可将高血压亚急症患者血压在24-48h内缓慢降至160∕100mmHg。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需静脉用药。此类患者的初始治疗可在门诊或急诊室进行，用药后观察5-6h，待血压降至相对安全的水平后可以离院继续口服药物治疗，并进行门诊密切随诊。2-3天后视具体情况调整口服降压药的剂量，使血压逐步达标。对于血压较高但无并发症的患者，不宜过度降压。特别注意目前我国临床实践中，应用硝苯地平舌下含服紧急降压的做法非常普遍，但这会导致血压迅速下降，且速度与幅度无法控制，很容易导致低血压或因反射性兴奋交感神经而诱发急性心血管事件（对于并存心脑肾并发症的患者尤为如此），顾不主张如此用药。几种特殊类型高血压急症的治疗脑出血急性脑出血患者若收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，应考虑持续静脉用药降压。若收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，则要考虑监测颅内压并静脉用药降压。如无颅内压升高，可适度降压。目标血压值为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。脑梗死急性缺血性卒中患者在发病24小时内一般不予降压药物治疗。若血压≥180/110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可在密切监护下谨慎使用降压药物，24h内的血压降幅控制在15%左右。有高血压病史且正在服用降压药者，如神经功能稳定，可于24小时内回复降压药物治疗。若准备溶栓治疗，应将血压控制在小于185/110mmHg。急性冠状动脉综合征对于伴有急性冠状动脉综合征的高血压急症患者，需要在1h之内降血压降至正常水平以降低心脏后负荷、减少心肌耗氧量、缓解心肌缺血、防止缺血性损伤进一步加重。此类患者宜首选降压疗效肯定且有助于改善心脏供血的静脉途径药物，如硝酸甘油、艾司洛尔、地尔硫卓、尼卡地平等。•急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。血压控制目标是使其SBP下降10-15%。•治疗时首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗，如钙离子通道拮抗剂，β一受体阻滞剂、α1受体阻滞剂，配合使用利尿剂、镇痛、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断αl和β受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，且不影响左室功能。心肌梗死后的患者，可选用ACEI、β一受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。•此外，原发病的治疗，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，对sT段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160／110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性胸痛、心电图及心肌标记物的动态性变化，并动态观察心电、血压、心率及血流动力学。急性心力衰竭•急性心力衰竭(AHF)可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血压性心力衰竭主要特点是：具有HF的症状和体征，同时伴有高血压，左室功能多正常，患者一般无或仅轻度容量过多，多有肺水肿表现而没有其他部位水肿。对于每一个AHF患者，可能出现的临床情况多种多样，应根据临床评估选择相应的处理手段；•急性心力衰竭伴有血压升高，应在1小时内将血压降至正常范围，SBP应保持=90mmHg或者下降10-15%。•AHF的治疗分为初始治疗阶段和后续治疗阶段，不同阶段所关注目标不同。其中后续治疗阶段根据血压的情况决定药物的使用原则，对收缩压大于l00mmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于90一l00mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，应补充血容量的同时使用升压药如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。对于高血压急症引起的AHF，血管扩张剂为明确适应征，常用血管扩张剂包括硝酸酯类，硝普钠等。•硝酸酯类药物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不影响搏出量或增加心肌耗氧量，应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张静脉之间取得平衡，从而既降低左室的前、后负荷而又不损害组织灌注，两项随机试验已经证明应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量利尿剂。•硝普钠：对于严重或后负荷增加为主的患者，如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝普钠，硝普钠的加量过程应谨慎，通常需要行有创动脉监测并严格管理。为避免反跳作用，治疗过程中应逐渐减量。对ACS起的AHF，硝酸酯类优于硝普钠，因为后者可引起冠状动脉窃血综合征.•钙拮抗剂：急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢毗啶类均禁用。•目前尚缺乏采用B一受体阻滞剂治疗以达到迅速缓解AHF病情目的的研究。对于高血压性心力衰竭，尽管静脉类§一受体阻滞剂有明显降压作用，但由于其负性肌力作用，AHF被认为是应用B一受体阻滞剂的反指征，除菲这部分患者有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔.。主动脉夹层高血压急症伴主动脉夹层患者病情凶险，易突然发生夹层破裂而致命，也需尽快控制血压。此类患者应在30分钟之内将收缩压降至120mmHg以下，宜首选经脉途径的β-受体阻滞剂，必要时可联合使用血管扩张剂。子痫子痫是妊娠高血压疾病的严重类型，处理不当可对母婴产生严重危害，显著增加围产期严重不良事件风险。此类患者的治疗原则是止痉、活动降压，必要时可终止妊娠。肌肉注射或静脉输入硫酸镁科可通过抑制神经肌肉、止抽搐、扩张血管发挥降压作用，故常作为首选药物。若单用硫酸镁不能有效控制血压，可加用肼苯哒嗪、拉贝洛尔或尼卡地平。该类患者的初步血压控制目标为＜160/110mmHg.2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐一：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。推荐二在60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。推荐三在60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140mmHg(老年140~150)，DBP90mmHg(糖尿病85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的