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2015年对口支援单位培训内容梅河口市新华医院—文振豪（一）高血压病诊治指南1，遵循指南——提高基层高血压防治水平。（1）我国高血压病的流行和防治现况（2）高血压测量与诊断评估（3）高血压治疗及固定配比复方制剂的应用（4）高血压治疗的常见误区2，我国人群高血压流行的一般规律通常：高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。3，我国人群高血压发病的重要危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动4，生活方式：高钠、低钾膳食钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低钾：我国膳食普遍低钾高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45生活方式：超重和肥胖血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；我国超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者3～4倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％体重指数（BodyMassIndex,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：19～24kg/m2超重：体重理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24肥胖：体重理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。我国居民肥胖趋势明显•1995~2015，20年间我国居民–超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%–超重和肥胖患病人数增加了1亿人•2015年居民营养调查：我国居民–超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4–超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人生活方式：饮酒、精神紧张饮酒酗酒（50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男30-66％，女2-7％；男性持续饮酒vs不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40％精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加5，我国高血压知晓率/治疗率/控制率低每5个成年人中就有1人是高血压患者每年新增加高血压病患者1000万我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿6，高血压的危害7，我国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,8，高血压定义在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。收缩压舒张压高血压类型≥140mmHg≥90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压≥140mmHg90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）140mmHg≥90mmHg单纯性舒张期高血压9，血压测量血压测量目前主要有三种方式。10，血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。被测量者应坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。11，3种血压测量方式的特点诊室血压家庭血压动态血压病情诊断是是是预测后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）评估长期疗效是是受限血压节律否否是血压变异是（长时）是（长时）是（短时）价格便宜便宜较贵操作方便是是否诊断白大衣或隐蔽性高血压不能能能12，3种血压测量方式诊断阈值诊室血压家庭血压动态血压正常范围血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血压≥140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)白大衣高血压≥140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)隐蔽性高血压140/90≥135/85≥130/80(24h)或≥135/85(白天)13，高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,14，高血压的治疗目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。15，非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。•建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。•用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。•应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。4-9mmHg•目标对象为没有严重心血管病的患者。合理膳食营养均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。•少吃或不吃肥肉和动物内脏。•其它动物性食品也不应超过1-2两/日。•多吃蔬菜、每日400，水果。•每人每周可吃蛋类5个。•适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14mmHg16，降压药物应用的基本原则小剂量小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量治疗原则尽量应用长效制剂使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压联合用药增加降压效果又不增加不良反应个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物17，药物治疗“理想”降压药——国际公认的9条标准有效控制血压！24小时平稳降压一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持不良反应很少，患者易于坚持能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性使治疗者有良好的生活质量能减少心血管危险因素与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗价格适宜，疗效／费用比值高18，常用降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，详见下表。常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量用法（每日）利尿药氢氯噻嗪12.5mg1～2次氯噻酮25～50mg1次螺内酯20～40mg1～2次氨苯蝶啶50mg1～2次阿米洛利5～10mg1次呋塞米20～40mg1～2次吲达帕胺1.25～2.5mg1次β受体阻滞剂普萘洛尔10～20mg2～3次美托洛尔25～50mg2次阿替洛尔50～100mg1次倍他洛尔10～20mg1次比索洛尔5～10mg1次卡维洛尔12.5～25mg1～2次拉贝洛尔100mg2～3次钙通道阻滞剂硝苯地平5～10mg3次硝苯地平控释剂30～60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平缓释剂5～10mg1次氨氯地平5～10mg1次拉西地平4～6mg1次乐卡地平10～20mg1次维拉帕米缓释剂240mg1次地尔硫桌缓释剂90～180mg1次血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.5～50mg2～3次依那普利10～20mg2次贝那普利10～20mg1次赖诺普利10～20mg1次雷米普利2.5～10mg1次福辛普利10～20mg1次西拉普利2.5～5mg1次培哚普利4～8mg1次血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦50～100mg1次缬沙坦80～160mg1次依贝沙坦150～300mg1次替米沙坦40～80mg1次坎地沙坦8～16mg1次19，降压药物作用特点